Внебольничная пневмония

Заболевание лёгочной ткани паренхимы инфекционного происхождения, характеризующееся воспалением, уплотнением и экссудацией в альвеолы.

Ежегодно в мире около 17 миллионов человек заболевают пневмонией. Правда впечатляет? Читать далее

Сепсис, коктейль Марика

И снова повторим определения, шли годы, но не все поняли, что теперь сепсис определяется иначе, чем раньше.
Сепсис – жизнеугрожающая острая органная дисфункция, возникающая в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию.

Читать далее

Сепсис: теперь быстрее

Главное изменение в лечении сепсиса с 2016 года — это отказ от протоколов 3-ч и 6-ти часов и замена одним единым протоколом, рассчитанным на 1 час. Как по мне, идея отличная. Один протокол вместо двух, возможность в его рамках реализовать интенсивную терапию сепсиса в полном объеме (или вы ждете 3 часа инфузии и лишь тогда, уняв гордыню, подключаете вазопрессоры? а в предыдущих протоколах так и было).

В целом, радует упорядочивание подходов в интенсивной терапии, и чувствуется тренд на переход к медицине доказательной, стремление обозначить целевые точки и достигнув их, обеспечить гомеостаз.Сепсис-1

Немного о нутритивной поддержке при ИВЛ

На основании: рекомендации ФАР.

Основные маркеры развития БЭН – белково-энергетической недостаточности (общий белок, альбумин, абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови, дефицит массы тела) следует определять на 3-4 сутки пребывания пациента на ИВЛ и в дальнейшем — в динамике.

Читать далее

Исследование больницы Боткина: комментарии

https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-019-0540-9

Ссылка ведет на самые свежие рекомендации по лечению ОРДС.

В предыдущем посте (посту?) указаны выводы, полученные в результате исследования в больнице Боткина в 2011-2013 годах. Хорошая и интересная работа. Отличные выводы под номером 1 и 2. И, как я и писал, очень странный третий вывод:

Интенсивная синдромальная терапия у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИД имеет свои особенности:
- проведение инвазивной ИВЛ при пневмоцистной пневмонии неэффективно;
- применения ГКС патогенетически оправдано у пациентов с отеком мозга различного генеза, а также при пневмоцистной пневмонии с декомпенсированной дыхательной недостаточностью.

Здесь и далее курсивом выделены цитаты из работы. Кортикостероиды — всегда очень спорный момент, но из международных рекомендаций ГКС были исключены еще в 2009 году.

Читать далее

Исследование больницы Боткина: лечение СПОН на фоне ВИЧ

Статья называется «Современные аспекты терапии оппортунистических инфекций при ВИЧСПИДе в условиях специализированного отделения реанимации и интенсивной терапии больницы клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, г. Санкт-Петербург» и прикреплена в конце записи. Рекомендуется к ознакомлению. По итогу анализа 363 историй болезни 2011-2013гг авторы делают следующие выводы (первый и второй отличные, третий — в корне не согласен):

1. Для ВИЧ-инфицированных пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, которые не получали этиотропной терапии по поводу ведущего оппортунистического заболевания, оправдано лечение в условиях ОРИТ, поскольку своевременно начатая интенсивная этиопатогенетическая терапия значительно способствует улучшению показателей выживаемости.
2. Раннее назначение АРВТ значительно улучшает отдаленные прогнозы у данной категории больных.
3. Интенсивная синдромальная терапия у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИД имеет свои особенности:
- проведение инвазивной ИВЛ при пневмоцистной пневмонии неэффективно;
- применения ГКС патогенетически оправдано у пациентов с отеком мозга различного генеза, а также при пневмоцистной пневмонии с декомпенсированной дыхательной недостаточностью.

Современные аспекты терапии

Сепсис и бета-блокаторы: анализ последних исследований.

Концепция использования бета-блокаторов при сепсисе имеет под собой неплохую теоритическую базу. А эффект такой терапии должен в теории быть феноменальным, ведь чрезмерная адренергическая стимуляция один из ключевых звеньев развития сепсиса и септического шока.

Бета-блокаторы

Читать далее

Терапия нарушений ритма при септическом шоке.

В 2017 году наши чешские коллеги Martin Balik, Vojtech Matousek, Michal Maly провели интересное исследование, посвященное лечению нарушений ритма (преимущественно пароксизмальной формы ФП) у пациентов в септическом шоке. В течение 24 месяцев в исследование было включено 234 пациента, из них 99,1% находились на ИВЛ. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от применяемого антиаритмического препарата: группа амиодарона (n=142), группа пропафенона (n=78) и группа метопролола (n=14). Группы достоверно различались только по дозе вазопрессорной поддержки норадреналином: в среднем 0,35 mcg/kg/min-1 в группе амиодарона, 0,25 mcg/kg/min-1 в группе пропафенона и в 0,14 mcg/kg/min-1 в группе метопролола.

А на основании данных этого исследования в ноябре 2017 вышла статья «Management of arrhythmia in sepsis and septic shock».

Читать далее

Севофлуран: свойства, применение и MAC

Севофлуран – галогенсодержащий ингаляционный анестетик III поколения. Представляет собой фторированное производное метилизопропилового эфира.
Молекула севофлурана получена в 1965 (по другим данным в 1968), но применяться анестетик начал с 1990 г. на территории Японии. С 1995 г. в Европе и США, в РФ зарегистрирован в 2004 г.

Севофлуран

Читать далее

Модифицированная шкала Альдрета

Шкала демонстрирует готовность пациента к переводу в палату после анестезиологического обеспечения. Для перевода необходима оценка в 9 и более баллов.

Критерии

Параметры

Баллы

Активность Движение всеми конечностями по команде 2
Движение двумя конечностями по команде 1
Движение конечностями по команде отсутствуют 0
Дыхание Глубокое дыхание и интенсивный кашель 2
Одышка 1
Апноэ 0
Артериальное давление В пределах 20% до уровня перед анестезией 2
В пределах 20 – 49% 1
В пределах 50% и более 0
Сознание Ясное 2
Пробуждение в ответ на стимул 1
Сознание угнетено 0
SpO2 Более 92% 2
Более 90% на фоне инсуффляции кислорода 1
Менее 90% на фоне инсуффляции кислорода 0

Местные анестетики: от кокаина до левобупивакаина.

Давно не было обновлений, зато я посетил и послушал много лекций и мастер-классов по новым местным анестетикам (МА), хотелось бы немного систематизировать новые знания и освежить старые. Хотелось – вперед.

Местные анестетики — препараты, подавляющие возбудимость нервных окончаний, обратимо блокируя проведение импульсов по нервным волокнам в местах их введения, вызывая сенсорную, моторную и вегетативную блокады. Механизм их действия заключается в том, что они конкурентно блокируют быстрые потенциал зависимые Na+ каналы, нарушая тем самым поступление ионов Na+ внутрь клетки, и как следствие — деполяризацию и возбуждение. Примечательно, что все МА сперва должны пройти через мембрану клетки, а для этого они должны быть неионизированны. Внутри нервных волокон образуется ионизированная форма анестетика, которая блокирует рецепторы внутриклеточной (цитоплазматической) части Na+ каналов.

Итак, все МА – слабые основания, существующие в двух формах: неионизированное основание и ионизированный катион. Соотношение этих форм зависит от константы диссоциации pKa, pH и описывается уравнением Гендерсона- Хассельбаха. Таким образом, при воспалении (в кислой среде) МА ионизируются сильнее и их эффективность снижается.

Однако существуют теории внеклеточного воздействия местных анестетиков. «Теория мембранного утолщения» предполагает, что при проникновении МА в мембрану клетки меняется конфигурация ионных каналов, что приводит к нарушению их функции.
«Теория поверхностного заряда» альтернативна предыдущей. Предполагается, что проникновение МА в мембрану аксона ингибирует деполяризацию за счет увеличения трансмембранного потенциала. Читать далее

Делирий в ОРИТ.

На основании: Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit //Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263 — 306.

В популярном учебнике для ВУЗов по психиатрии Жарикова Н.В. раздел «делирий» (лат. delirium — безумие, бред; лат. deliro — безумствую, брежу), глава «синдромы помрачения сознания».
Делирий — это острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.
Делирий (согласно рекомендациям) – синдром, характеризующийся острой дисфункцией мозга с изменением или колебаниями исходного ментального состояния, невнимательностью и дезорганизацией мышления, либо изменением уровня сознания.
Делирий разделяется на гиперактивный (характеризуется преимущественно психомоторным возбуждением), гипоактивный (сниженная психическая и физическая активностью, сниженным вниманием) и смешанным.
Частота встречаемости делирия в ОРИТ составляет 30-50% [1], а у пациентов на длительной ИВЛ до 80% [2].
Факторы риска:
1. Предшествующая деменция, гипертоническая болезнь, алкоголизм, исходное тяжелое состояние при поступлении (В).
2. Кома — независимый фактор риска развития делирия (В).
3. Данные о взаимосвязи опиоидов и развитии делирия противоречивы (В).
4. Применение бензодиазепинов может быть фактором риска развития делирия, особенно при сочетании с другими факторами (В). Не рекомендуется начинать лечение делирия с назначения бензодиазепинов (2B). Читать далее

Сатурация центральной венозной крови.

«Содержание кислорода в артериальной крови, давление в аорте, скорость кровотока, тип дыхания – все они второстепенны и подчинены одной цели – обслуживание клеток…» написал в 1872 году немецкий физиолог Pflüger E.F.

Нормальный уровень ScvO2 составляет 75%, что объясняется тем, что в норме доставка кислорода (DO2) примерно в 4 раза превышает потребление (VO2). Доставка кислорода определяется тремя детерминантами: сердечным выбросом, уровнем гемоглобина и сатурацией (которая зависит в основном от парциального давления кислорода крови и ряда других факторов). В норме (возьмем СВ=5л/мин) доставка кислорода составляет около 1000 мл/мин, а потребление около 250 мл/мин.

ScvO2 75-50% — компенсированная экстракция на фоне изменение соотношение VO2/DO2. При истощении экстракции и развитии лактат-ацидоза ScvO2 снижается до 30-50%, дальнейшее снижение ScvO2 до 25% и ниже характеризует тяжелый лактат-ацидоз, гибель клеток. Читать далее

Псевдомембранозный колит.

Воспалительное заболевание слизистой толстой кишки, относящееся к антибиотик-ассоциированным колитам. Возбудителем ПМК является условно-патогенная грамположительная анаэробная бактерия Clostridium difficile, которая в незначительном количестве (0,01–0,001%) входит в состав нормальной микрофлоры кишечника. Клиническая симптоматика связана с вырабатываемым Clostridium difficile токсином, продукция которого может увеличиться на фоне гиперколонизации вследствие ишемии, хирургического вмешательства, сердечной недостаточности, стафилококковых инфекций, шока различной этиологии. Однако главной причиной развития ПМК является антибактериальная терапия [1].
Токсин Clostridium difficile состоит из двух компонентов: энтеротоксин А и цитотоксин В. Считается, что ряд антибиотиков (особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин) индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16–128 раз без прироста биомассы микроорганизма [2]. При тяжелом течении летальность составляет более 30%.

Клиническая картина: характерно острое начало, пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли в животе, лихорадку, жидкий стул до 15 — 20 раз в сутки с примесью слизи, гноя, крови. Тем не менее, выраженность симптоматики может варьироваться: от диареи без других проявлений до тяжелого эндотоксикоза с явлениями полиорганной дисфункции. Читать далее

ICDSC: Чек-лист для скрининга делирия в ОРИТ.

На основании: BergeronN. etal. IntensiveCareMed.,2001, Vol.27, pp. 869 – 864. – Revised July 22, 2005.

За каждый положительный симптом начисляется 1 балл, диагноз делирий считается подтвержденным при сумме баллов 4 и более.
1. Измененный уровень сознания.
2. Нарушение внимания: трудности при выполнении команд, отвлекается внешними стимулами, трудности при смене фокусировки внимания.
3. Дезориентация.
4. Галлюцинации, иллюзии.
5. Психомоторное возбуждение или заторможенность:  гиперактивность, требующая использования дополнительных седативных средств или фиксации или сниженная активность или клинически заметное замедление психомоторных реакций.
6. Неадекватное настроение, речь: неадекватные дезорганизованные или несоответствующие обстановке высказывания, неадекватное отношение к событиям или ситуации.
7. Нарушение цикла сон-бодрствование:  сон менее 4 часов ночью, сон 4 часа и более в дневное время, частые пробуждения ночью.
8. Изменчивость симптомов: изменение любых из перечисленных выше симптомов в течение суток.

Шпаргалка: препараты перед анестезией.

На основании: рекомендаций ФАР.

Бета-адреноблокаторы. Прием БАБ, применявшихся ранее для лечения состояний, являющихся показаниями класса I по рекомендациям ВНОК, должен быть продолжен у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам (IС).

Статины. Прием статинов у пациентов, получающих их в настоящее время и подвергающихся внесердечным хирургическим вмешательствам, должен быть продолжен (IB).

ИАПФ. Рекомендуется (IС) продолжить прием ингибиторов АПФ при внесердечных операциях у стабильных пациентов с дисфункцией левого желудочка. Необходимо отказаться от приема ингибиторов АПФ в течение 24 часов перед операцией с существенным волемическим расстройством или кровопотерей (IIa, уровень С).

Диуретики. При артериальной гипертонии прием диуретиков рекомендуется отменять в день операции. Пациентам с ХСН может потребоваться введение диуретиков во время операции. Возобновить прием препаратов рекомендуется на следующий день.

Метаанализ: периоперационная гипотермия увеличивает кровопотерю.

На основании: Rajagopalan S., Mascha E., Na J., Sessler D.I. Anesthesiology 2008; 108: 71–77

В данный метаанализ вошли 24 рандомизированных исследования, в которых сравнивались объем интраоперационной кровопотери (всего 14 исследований) и потребность в трансфузии (всего 10 исследований) у двух групп пациентов. Первая группа — пациенты с нормотермией, вторая – с умеренной гипотермией (34-36 °C). Средняя разница в температуре между группами пациентов среди всех 24 исследований составила 0,85 °C. Однако у группы с умеренной гипотермией общая кровопотеря оказалась в 1,16 раза больше, чем у пациентов с нормальной температурой тела (p = 0,009). Кроме того, у пациентов с нормотермией отмечалась меньшая потребность в гемотрансфузии.
Показано, что даже легкая гипотермия (< 1 °С) значительно повышает как кровопотерю (на 16%), так и потребность в трансфузии примерно (22%).

Дезагрегантная терапия в периоперационном периоде.

Как поступить перед операцией: продолжить прием дезагрегантов или отменить? Пожалуй, один из самых непростых вопросов для врачей разных специальностей. Что сильнее: страх кровотечения или страх острого коронарного синдрома?
Мы, наконец, договорились о бета-блокаторах. Мы больше боимся ОКС, чем гипотензию и брадикардию.
Существует ГОСТ по профилактике тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов.
Но с дезагрегантами все каждый раз непросто. И зачастую многие врачи решают, что кровотечение куда страшнее ОКС. Но так ли это?
Основной причиной ранней послеоперационной летальности, т.е. в течение 30 дней после оперативного вмешательства, являются осложнения со стороны системы кровообращения. Например, в Великобритании именно сердечно-сосудистые заболевания в 59% случаях являются причиной гибели пациента в течение первых 30 дней после операции. На втором месте – респираторные причины (35%), тогда как на долю кровотечений приходится только 3%.

Читать далее

Постпункционная головная боль: как помочь пациенту?

Синдром постпункционной головной боли, как неприятного осложнения спинальной или эпидуральной анестезии, известен уже более сотни лет. Классическая гипотеза гласит, что истечение ликвора через дефект твердой мозговой оболочки приводит к снижению ликворного давления в спинномозговом канале, что в свою очередь ведет к «провисанию чувствительных структур» в вертикальном положении и развитию интенсивной головной боли. По всей вероятности, это объяснение слишком упрощено.
Как бы то ни было, проблема синдрома ПГБ заключается в двух важных отличиях этой боли от, скажем, банальной головной боли напряжения. Во-первых, интенсивность. Пациенты характеризуют ПГБ как тупую, непульсирующую, но выраженную, лобно-затылочной локализации, усиливающаяся в вертикальном положении и уменьшающаяся в положении на спине. В 66% случаев головные боли развиваются в течение первых 48 часов, и в 99% случаев они появляются в течение 3 дней после анестезии. ПГБ может сопровождаться выраженным головокружением, тошнотой, рвотой, визуальными или слуховыми расстройствами. Во-вторых, синдром ПГБ отличается длительностью, в среднем до 7 дней, однако у отдельных пациентов жалобы отмечались в течение 6 недель. Читать далее

Эдтотрахеальная трубка или ларингеальная маска против аспирации: что безопаснее?

На сновании: Bernardini А, Natalini G. Anaesthesia 2009; 64: 1289–1294.

Интересное и очень крупное, но слишком спорное исследование о частоте аспирации при использовании ларингеальной маски (ЛМ) и эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Исследователи попробовали потеснить интубацию трахеи, принятую как золотой стандарт защиты дыхательных путей от аспирации.
Получилось ли у них? Нет. Но дело не в самих результатах, а скорее в дизайне исследования.
Был выполнен ретроспективный анализ анестезиологических карт, накопленных в больничной базе данных за 11 лет. В исследование включались случаи, потребовавшие проведения общей анестезии с обеспечением ИВЛ. Исследование носит строго одноцентровой характер, а в больнице, где набирался массив данных, существует ряд противопоказаний для использования ЛМ — неподготовленные пациенты, беременность, кишечная непроходимость, срочное оперативное вмешательство и положение на животе. Хотя замечу, что подобные (и многие) противопоказания для использования ЛМ существует в каждой клинике.

Читать далее

Послеоперационная тошнота и рвота: факторный анализ препаратов для профилактики.

На основании: Apfel C.C., Korttila K., Abdalla M., et al. (IMPACT investigators). New England Journal of Medicine 2004; 350; 2441–2451

Зачастую, жалобы на тошноту и рвоту после операции беспокоят пациентов больше, нежели болевой синдром. Отчасти это связано с эффективными современными методами послеоперационной анальгезии, отчасти с тем, что наличие боли воспринимается как что-то само собой разумеющееся, а тошнота и рвота, по мнению пациентов, не только доставляет дискомфорт, но и может быть признаком неблагополучия. Тем не менее, послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) крайне распространенная проблема, разработаны протоколы профилактики, но ни один из них не может считаться в полной мере достаточным.

Читать далее

Шпаргалка: уровни эпидуральной анетезии

Со ссылкой на «Руководство по анестезиологии»  под ред. А.А. Бунятяна.

Расстояние от поверхности кожи до эпидурального пространства равняется в среднем 5 см, у тучных больных оно увеличивается до 7-8 см. Размеры эпидурального пространства в различных отделах позвоночника составляет: в шейном — 1,0-1,5 мм, в верхнегрудном — 2,5-3,0 мм, в нижнегрудном — 4,0-5,0 мм, в поясничном — 5,0-6,0 мм. Катетер для инфузии анестетика должен быть проведён за просвет иглы Туохи на 4-5 см.

Эпидура

Опубликована статья

В третьем номере за 2016 год журнала «Региональная анестезия и лечение острой боли» опубликована моя с Константином Михайловичем Лебединским статья «Прогностическое моделирование реакций кровообращения на региональную и общую анестезию». Журнал, естественно, входит в список Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации, так что, рекомендую ознакомиться.вак статья

II Петербургский онкологический форум «Белые ночи — 2016″.

С 22 по 24 июня 2016 в Санкт-Петербурге состоялась крупная конференция, посвященная онкологии и смежным дисциплинам. Так, у анестезиологов-реаниматологов был свой зал, что позволило Вашему покорному слуге выступить с докладом по теме диссертации «Прогнозирование ответа кровообращения на индукцию общей анестезии в онкохирургии», а так же поучаствовать в формулировке тезисов по двух анестезиологическим вопросам.

Лебединский К.Л., Давидовская Л.И., Егоров М.Г. Рациональное применение атропина у пациентов с ИБС при онкохирургических вмешательствах.

Дорофеев Н.Р., Сергиенко С.В., Егоров М.Г. Анестезиологическое обеспечение гемигепатэктомий.

Сборник тезисов можно скачать с официального сайта (http://forum-onco.ru/abstract.pdf).

Белые ночи 2016

Преднагрузка и центральное венозное давление.

Ранее мы уже обсуждали ЦВД в статье «Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 2: основы клинической физиологии кровообращения». Кое-что придется повторить, кое о чем поговорить поподробнее.

УОК ≈ Преднагрузка/Жесткость – Постнагрузка/Сократимость

Итак, центральное венозное давление (ЦВД; CentralVenousPressure, CVP) – давление, измеренное в верхней полой вене, а точнее, в точке как раз перед её впадением в правое предсердие. Соответственно, уровень ЦВД идентичен давлению в правом предсердии.

Нормальные значения ЦВД = 2-10 mmHgили 4-12 cmH2O.

Конечно, в положении стоя, при сохранной функции сердца и нормоволемии, ЦВД будет ниже нуля. Под нормальными значениями я подразумеваю данные пациентов ОРИТ.

ЦВД является излюбленной мишенью для критики, учитывая ограниченные возможности в оценке преднагрузки и волемического статуса пациента. О бесполезности ЦВД, его зависимости от ряда факторов, трудностях интерпретации и т.д. не писал только ленивый. Так ли ЦВД бесполезно? Стоит ли забыть о таком параметре гемодинамики?

Хорошо. Давайте поговорим о преднагрузке подробно. Читать далее