Архив рубрики: Интенсивная терапия

Делирий в ОРИТ.

На основании: Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit //Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263 — 306.

В популярном учебнике для ВУЗов по психиатрии Жарикова Н.В. раздел «делирий» (лат. delirium — безумие, бред; лат. deliro — безумствую, брежу), глава «синдромы помрачения сознания».
Делирий — это острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.
Делирий (согласно рекомендациям) – синдром, характеризующийся острой дисфункцией мозга с изменением или колебаниями исходного ментального состояния, невнимательностью и дезорганизацией мышления, либо изменением уровня сознания.
Делирий разделяется на гиперактивный (характеризуется преимущественно психомоторным возбуждением), гипоактивный (сниженная психическая и физическая активностью, сниженным вниманием) и смешанным.
Частота встречаемости делирия в ОРИТ составляет 30-50% [1], а у пациентов на длительной ИВЛ до 80% [2].
Факторы риска:
1. Предшествующая деменция, гипертоническая болезнь, алкоголизм, исходное тяжелое состояние при поступлении (В).
2. Кома — независимый фактор риска развития делирия (В).
3. Данные о взаимосвязи опиоидов и развитии делирия противоречивы (В).
4. Применение бензодиазепинов может быть фактором риска развития делирия, особенно при сочетании с другими факторами (В). Не рекомендуется начинать лечение делирия с назначения бензодиазепинов (2B). Читать далее

Сатурация центральной венозной крови.

«Содержание кислорода в артериальной крови, давление в аорте, скорость кровотока, тип дыхания – все они второстепенны и подчинены одной цели – обслуживание клеток…» написал в 1872 году немецкий физиолог Pflüger E.F.

Нормальный уровень ScvO2 составляет 75%, что объясняется тем, что в норме доставка кислорода (DO2) примерно в 4 раза превышает потребление (VO2). Доставка кислорода определяется тремя детерминантами: сердечным выбросом, уровнем гемоглобина и сатурацией (которая зависит в основном от парциального давления кислорода крови и ряда других факторов). В норме (возьмем СВ=5л/мин) доставка кислорода составляет около 1000 мл/мин, а потребление около 250 мл/мин.

ScvO2 75-50% — компенсированная экстракция на фоне изменение соотношение VO2/DO2. При истощении экстракции и развитии лактат-ацидоза ScvO2 снижается до 30-50%, дальнейшее снижение ScvO2 до 25% и ниже характеризует тяжелый лактат-ацидоз, гибель клеток. Читать далее

Псевдомембранозный колит.

Воспалительное заболевание слизистой толстой кишки, относящееся к антибиотик-ассоциированным колитам. Возбудителем ПМК является условно-патогенная грамположительная анаэробная бактерия Clostridium difficile, которая в незначительном количестве (0,01–0,001%) входит в состав нормальной микрофлоры кишечника. Клиническая симптоматика связана с вырабатываемым Clostridium difficile токсином, продукция которого может увеличиться на фоне гиперколонизации вследствие ишемии, хирургического вмешательства, сердечной недостаточности, стафилококковых инфекций, шока различной этиологии. Однако главной причиной развития ПМК является антибактериальная терапия [1].
Токсин Clostridium difficile состоит из двух компонентов: энтеротоксин А и цитотоксин В. Считается, что ряд антибиотиков (особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин) индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16–128 раз без прироста биомассы микроорганизма [2]. При тяжелом течении летальность составляет более 30%.

Клиническая картина: характерно острое начало, пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли в животе, лихорадку, жидкий стул до 15 — 20 раз в сутки с примесью слизи, гноя, крови. Тем не менее, выраженность симптоматики может варьироваться: от диареи без других проявлений до тяжелого эндотоксикоза с явлениями полиорганной дисфункции. Читать далее

Постпункционная головная боль: как помочь пациенту?

Синдром постпункционной головной боли, как неприятного осложнения спинальной или эпидуральной анестезии, известен уже более сотни лет. Классическая гипотеза гласит, что истечение ликвора через дефект твердой мозговой оболочки приводит к снижению ликворного давления в спинномозговом канале, что в свою очередь ведет к «провисанию чувствительных структур» в вертикальном положении и развитию интенсивной головной боли. По всей вероятности, это объяснение слишком упрощено.
Как бы то ни было, проблема синдрома ПГБ заключается в двух важных отличиях этой боли от, скажем, банальной головной боли напряжения. Во-первых, интенсивность. Пациенты характеризуют ПГБ как тупую, непульсирующую, но выраженную, лобно-затылочной локализации, усиливающаяся в вертикальном положении и уменьшающаяся в положении на спине. В 66% случаев головные боли развиваются в течение первых 48 часов, и в 99% случаев они появляются в течение 3 дней после анестезии. ПГБ может сопровождаться выраженным головокружением, тошнотой, рвотой, визуальными или слуховыми расстройствами. Во-вторых, синдром ПГБ отличается длительностью, в среднем до 7 дней, однако у отдельных пациентов жалобы отмечались в течение 6 недель. Читать далее

Преднагрузка и центральное венозное давление.

Ранее мы уже обсуждали ЦВД в статье «Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 2: основы клинической физиологии кровообращения». Кое-что придется повторить, кое о чем поговорить поподробнее.

УОК ≈ Преднагрузка/Жесткость – Постнагрузка/Сократимость

Итак, центральное венозное давление (ЦВД; CentralVenousPressure, CVP) – давление, измеренное в верхней полой вене, а точнее, в точке как раз перед её впадением в правое предсердие. Соответственно, уровень ЦВД идентичен давлению в правом предсердии.

Нормальные значения ЦВД = 2-10 mmHgили 4-12 cmH2O.

Конечно, в положении стоя, при сохранной функции сердца и нормоволемии, ЦВД будет ниже нуля. Под нормальными значениями я подразумеваю данные пациентов ОРИТ.

ЦВД является излюбленной мишенью для критики, учитывая ограниченные возможности в оценке преднагрузки и волемического статуса пациента. О бесполезности ЦВД, его зависимости от ряда факторов, трудностях интерпретации и т.д. не писал только ленивый. Так ли ЦВД бесполезно? Стоит ли забыть о таком параметре гемодинамики?

Хорошо. Давайте поговорим о преднагрузке подробно. Читать далее

Инфузионная терапия при сепсисе.

На основании: Marik P., Bellomo R. A rational approach to fluid therapy in sepsis. BrJAnaesth. 2016 Mar;116(3):339-49. doi: 10.1093/bja/aev349. Epub 2015 Oct 27.

Агрессивная инфузионная терапия, направленная на поддержание ЦВД на уровне более 8 mmHg, ранее выдвигалась в качестве стандарта оказания медицинской помощи при лечении пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Однако все больше работ указывает, что подобный подход не улучшает исходы.

С точки зрения патофизиологии сепсис характеризуется вазоплегией на фоне потери артериального тонуса, венодилятацией и секвестрацией крови в ёмкостных сосудах, изменением функции желудочков, сопровождающейся снижением податливости и ответа на преднагрузку.

Эти данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов с сепсисом «плохо» реагируют на агрессивную инфузионную терапию (являются нереспондерами). Жидкость секвестируется в тканях, что приводит к отекам в жизненно важных органах, увеличивая риск полиорганной недостаточности, а значимого прироста АД не наблюдается.

Первичная инфузионной терапия должна быть ограничена у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, контролироваться при помощи прикроватной эхокардиографии, оценивая гемодинамические реакции на введение жидкости.

Рекомендуется раннее назначение норадреналина, который увеличивает преднагрузку, повышает системное сосудистое сопротивление и сердечный выброс.

Сепсис-3. Или когда пациент с инфекцией выглядит плохо.

На основании: Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810.

В 1991 году согласительная конференция разработала исходные определения, которые строились на мнении, что сепсис развивается в результате системного воспалительного ответа хозяина на инфекцию (Systemic inflammatory response syndrome или SIRS) или ССВО (Синдром системного воспалительного ответа).

Сепсис – это наличие двух или более признаков ССВО + очаг инфекции.

Тяжелый сепсис – это сепсис, осложнившийся развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Септический шок — вызванная сепсисом гипотензия, рефрактерная к адекватной инфузионной терапии. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 5: особенности у хирургических пациентов, новые законы и рекомендации.

Главное. Изменилось отношение к коллоидам, особенно к считавшимся ранее относительно безопасными препаратам ГЭК.

Синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала и желатина в повседневной медицинской практике использоваться не должны [Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.].

При критических состояниях: раствор ГЭК должен применяться только в случае, если применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии недостаточно. После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Лечащий врач должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив соотношение «польза/риск» при применении данного продукта. ГЭК можно применять только, если гиповолемия была предварительно подтверждена у пациента положительной пробой на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначают наименьшую возможную дозу. Инфузионные растворы ГЭК применять не следует:у пациентов с сепсисом;у пациентов с почечной недостаточностью (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме >2 мг/дл (>177 мкмоль/л) или у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии); у пациентов с тяжелым нарушением функции печени [Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала"]. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 4: растворы во всем своем многообразии.

Растворы

В этой статье не рассматриваются препараты крови (для этого нужен цикл статей по клинической трансфузиологии) и препараты для парентерального питания (они будут рассмотрены в одной из следующих статей по инфузионной терапии). И, конечно, невозможно упомянуть все существующие растворы, особенно кристаллоиды и коллоиды, на рынке их все больше и больше. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 3: суточная потребность и обмен воды в организме.

Суточная потребность в жидкости для пациента рассчитывается, как 30-40мл на кг веса в сутки. Таким образом, для пациента 70кг необходимо 2100 – 2800 мл/сутки. Другая формула выглядит немного сложнее, «первые» 10 кг веса пациента = 40мл/час, «вторые» 10 кг = 20мл/час, остальной вес из расчета 10кг=10мл/час. Для пациента 70кг выходит 110мл/час, за сутки 2640 мл.

Сравним со здоровым человеком, который выпивает 1200мл, с едой – еще 1000мл, эндогенная вода — 300мл. 2500мл/сутки в среднем.

Потери: диурез 0,5-1мл/кг/час. Наш 70кг парень теряет с мочой 840 – 1680. В среднем у здорового человека 1500мл/сутки. Потери со стулом – 50 – 200 мл/сутки.

Испарения с кожи – 500 мл при нормальной температуре тела. При лихорадке пациент теряет еще 500мл за каждый градус свыше 38. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 2: основы клинической физиологии кровообращения.

Кровообращение – непрерывный процесс циркуляции неоднородной жидкости – крови в замкнутой системе полостей под действием сокращений миокарда. Кровь, будучи суспензией клеток, является типичной неньютоновской жидкостью.

Применительно к гемодинамике основные свойства крови – это ОЦК, т.е. активный объем крови и реология, т.е. ее вязкость, текучесть.

В норме ОЦК можно рассчитать как 6,5% массы тела у женщин и 7% массы тела у мужчин. Таким образом, в среднем у мужчин ОЦК 5-6 литров, у женщин 4-5 литров.

ОЦК распределяется неравномерно: артериальная часть составляет 15-20%, капиллярная – 5-7,5%, венозная – до 70%. Примечательно, что при быстром введении инфузионной среды 98-99% ее объема распределяется в венозном русле, в то время как в артериальном – лишь 1-2%. Симпатический вазомоторный контроль гладкомышечных элементов стенки венул и мелких вен обеспечивает «подстройку» под ОЦК. Первый ответ на гиповолемию – это активная констрикция мелких вен и пассивное спадение крупных вен, этот механизм столь совершенен, что позволяет компенсировать потерю до 10% ОЦК. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 1: Введение, катетеры периферические и центральные.

Преамбула, друзья. Не зря статья носит столь неопределённое название, ведь с инфузионной терапией понятно далеко не все. Как сказал один уважаемый лектор –  это «выстрел в темноту». Хорошая метафора, емкая и сильная, все то, что нужно молодому врачу, чтобы запутаться еще сильнее.

Все мы знаем, что инфузионная терапия – это внутривенное введение растворов с целью коррекции водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса, восполнения ОЦК, дезинтоксикации и т.д.

Кроме того, не секрет, что инфузионная терапия – это еще и «прокапаться», «поставьте капалку, чтоб катетер не тромбанул», «надо б долить пациента, давление низковато», ну и тому подобные перлы. Инфузионная терапия применяется в ходе операции и анестезии, лечении в реанимации, и после перевода на отделение. Пациенты дневного стационара, и те приходят на капельницы. Лечение пневмонии – инфузионная терапия, панкреатита – инфузионная терапия, бронхиальной астмы – инфузионная терапия, тяжелой сочетанной травмы, ожоговой болезни, гиповолемического шока, инсульта, полинейропатии и прочая, и прочая – все это инфузионная терапия. Но это разная инфузионная терапия: разные катетеры, разные растворы, разная скорость введения, разный объем и т.д. Я прекрасно понимаю, что вы чувствуете эту разницу: пожилому пациенту с ХСН немного, а вот этому молодому с перитонитом назначим хорошенько объема. А из каких растворов будет состоять этот объём? А почему именно этот раствор? Сколько точно? Почему? Скорость введения? Читать далее

Сердечно-легочная и церебральная реанимация

Лекция, которую я регулярно читаю ординаторам и студентам СЗГМУ в последней редакции, скачивайте, пользуйтесь, это удобнее, чем фотографировать слайды.

Прошу обратить внимание, в разделе DOWNLOAD есть подробное пособие по СЛР от 2011, утвержденное всеми высшими инстанциями.

СЛР 1.4

Панкреатит и панкреонекроз.

Поджелудочная железа (лат. páncreas) — орган пищеварительной системы; крупная железа, обладающая внешней и внутренней секреции. Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена участвуя в регуляции гормонального фона.

Острый панкреатит – остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежит некробиоз панкреоцитов и ферментативная аутоагрессия с последующим некрозом, дистрофией железы и зачастую присоединением вторичной бактериальной флоры. Острый панкреатит занимает третье место по частоте встречаемости среди пациентов хирургического профиля (около 8 % пациентов). Читать далее

Миастения для реаниматолога и анестезиолога

Миастения (лат. myasthenia gravis) — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, при котором происходит выработка антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны и характеризующееся патологически быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.

Характерно, что на КТ головного мозга изменения в вилочковой железе наблюдаются у 60% пациентов, а у трети обнаруживается тимома.

Заболевание описано Е. Уиллисом в 1672 году, в 1960 выделены антитела (Straussetal.), а аутоиммунное происхождение доказано в опыте на кроликах (Patrick, Lindstrom). Читать далее

Гипергликемия при критических состояниях

А знаете ли вы, что у 75% пациентов при поступлении в ОРИТ уровень глюкозы более 6.1ммоль/л [1]? Гипергликемия – как много в этом слове для сердца реаниматолога слилось.

Стрессовая гипергликемия может возникнуть у пациентов не болеющих сахарным диабетом в ответ на системное повреждение – ожоговая болезнь, сепсис, тяжелая травма, инфаркт миокарда, инсульт, после хирургических вмешательств и т.д. Патогенез основывается на повышении уровня контринсулярных гормонов, особенно провоспалительных цитокинов; снижение секреции инсулина, развитии инсулинорезистентности; активации липолиза, протеолиза, гиперкатаболизме. Читать далее

ИВЛ, мертвое пространство и гиперкапния

Поговорим, немного о простом, из-за непонимания которого, порой сложно принимать тактические решения.
TRIO2Итак, анатомическое мертвое пространство (АМП) — это совокупный объем дыхательных путей, не участвующих в газообмене между вдыхаемым и альвеолярным газами. Таким образом, величина анатомического мертвого пространства равна объему проксимальной части дыхательных путей, где состав вдыхаемого газа сохраняется неизменным (носовая и ротовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи и бронхиолы). В условиях нормочастотной вентиляции в среднем у взрослого человека АМП равняется
150-200 ml (2ml/kg).
Альвеолярное мертвое пространство — альвеолы, выключенные из газообмена, например которые вентилируются, но не перфузируются (ТЭЛА). Читать далее

Шкалы

Набор будет дополняться актуальными шкалами для оценки всего и вся.

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS): оценка седации/возбуждения в ОРИТ.

Оценка Поведение, глубина седации
+4 Агрессивен (чрезмерно агрессивен, буйный, непосредственная опасность для персонала)
+3 Очень ажитирован (повреждает и удаляет дренажи и катетеры, агрессивен)
+2 Ажитирован (частые нецеленаправленные движения, борется с вентилятором)
+1 Беспокойный (встревоженный, но движения не агрессивны)
0 Бодрствует и спокоен
-1 Сонный (бодрствование неполное, открывает глаза и удерживает зрительный контакт в ответ на голос в течение более 10 секунд)
-2 Легкая седация (бодрствование краткое, зрительный контакт в ответ на голос менее 10 секунд)
-3 Умеренная седация (движение или открывание глаз на голос, но взгляд не фиксирует — отсутствие зрительного контакта)
-4 Глубокая седация (нет ответа на голос, но сохранены движения или открывание глаз на физическую стимуляцию)
-5 Не разбудить (нет ответа на голос или физические раздражители)

Читать далее

Разговоры о ТЭЛА для анестезиолога-реаниматолога.

Тромбоэмболия лёгочной артерии — это окклюзия лёгочной артерии или ее ветвей эмболом, состоящим из тромботических масс. Одна из наиболее частых причин внезапной смерти, причем смертность напрямую зависит от калибра окклюзированного сосуда, в среднем составляя 30%. Несмотря на распространенность, диагностика ТЭЛА затруднена отсутствием патогномоничных симптомов, подтверждение диагноза требует высокотехнологичных методов.

Читать далее

Методика быстрой последовательной индукции

Метод был описан несколько ранее в контексте клинического случая, теперь о самой методике. Способ экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей в интенсивной терапии, экстренной анестезиологии, особенно у пациентов с полным желудком.

1. Преоксигенация осуществляется спонтанным дыханием пациента газовой смесью с высоким содержание кислорода (согласно рекомендациям ФАР FiO2 > 0,8 способствует удлинению интервала апноэ без гипоксии, профилактирует образование ателектазов). Для нитрогенизации здоровых лёгких достаточно 4 глубоких вдохов, при различной патологии для этого может потребоваться 3 — 5 минут. Читать далее