Архив рубрики: Ингаляционная анестезия

Севофлуран: свойства, применение и MAC

Севофлуран – галогенсодержащий ингаляционный анестетик III поколения. Представляет собой фторированное производное метилизопропилового эфира.
Молекула севофлурана получена в 1965 (по другим данным в 1968), но применяться анестетик начал с 1990 г. на территории Японии. С 1995 г. в Европе и США, в РФ зарегистрирован в 2004 г.

Севофлуран

Выпускается в бутылках по 250 мл. Прозрачная, бесцветная жидкость со слабым химическим запахом. Севофлуран не воспламеняется и не взрывоопасен. Принято считать, что среди других ингаляционных агентов запах севофлурана наименее едкий и не раздражает дыхательные пути, что делает индукцию севофлураном наиболее комфортной для пациента, даже по сравнению с галотаном. Пробуждение, восстановление ориентации, когнитивных и психомоторных функций после наркоза севофлураном происходит значительно быстрее, чем после анестезии галотаном [Doi M. Can J. Anesth., 1993, 40, 122-26].

Препарат заливается в испаритель наркозного аппарата, откуда в виде летучего газа подается в контур, измеряясь в объёмных процентах.

Физические и химические свойства представлены на таблице ниже, для сравнения с другим галогенсодержащим ингаляционным анестетиком III поколения десфлураном. Принятые цветовые маркировки жёлтый для севофлурана и синий для десфлурана.

Севофлуран Десфлуран
молекулярная масса 200 168
точка кипения при 760 mmHg 58,5 С 23,5 С
Давление насыщенного пара при 20 С 162 mmHg 673 mmHg
Растворимость газ/кровь 0,69 0,42
Коэффициент Освальда (растворимость в тканях) Мозг/кровь 1,7 1,3
Мышцы/кровь 3,1 2,0
Жир/кровь 48 27
Метаболизм 3 – 5% 0,01%
Запах Мягкий Едкий

Конечно, бросается в глаза определенное преимущество десфлурана: растворимость газ/кровь и практически полное отсутствие метаболизма. Однако анализируя 6 миллионов анестезий, выполненных с помощью севофлурана в Японии за последние годы, не было отмечено никаких указаний на серьёзные нарушения функции почек. Таким образом, само по себе содержание фторида в сыворотке не свидетельствует о наличии условий для появления нефротоксичности.
Метаболизм севофлурана: 3-5% поступившего в организм анестетика окисляется в печени до гексафлюороизопропанола, который претерпевает быстрое глюкуронирование и выводится почками. Дефторирование в почках минимально, а концентрации фторид-иона клинически незначимы.
При взаимодействии с адсорбентом при использовании минимального и метаболического потока образуется «соединение А», которое обладает выраженной нефротоксичностью для крыс.
Предположения о нефротоксичности или гепатотоксичности не нашли клинического подтверждения для человека.

Влияние на гемодинамику:
Севофлуран снижает АД (в меньшей степени, чем десфлюран) за счет преимущественного снижения ОПСС (опять же, в меньшей степени, чем десфлюран). Отмечается так же снижение СИ, ЧСС.

Влияние на дыхание:
При использовании севофлурана меняет паттерн дыхания, увеличивается ЧД и снижается ДО, другими словами дыхание становится частым и поверхностным. Однако спонтанное дыхание сохраняется, поскольку севофлуран не угнетает реакцию дыхательных центров на CO2.

Влияние на другие органы и системы:
Отмечается повышение ВЧД, отсутствует «синдром обкрадывания», характерный для изофлурана (галогенсодержащий ингаляционный анестетик II поколения). Ну и, конечно, прекондиционирование, крайне популярная тема в последние годы, особенно в кардиохирургии (предлагаю обсудить это отдельным материалом).

Показания: севофлуран может применяться для индукции и поддержания анестезии у взрослых и у детей, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Севофлуран может использоваться для моноиндукции или моноанестезии, например, у пациентов с поливалентной аллергией.

Противопоказания: идиосинкразия, злокачественная гипертермия (подтвержденная или подозреваемая), период кормления грудью.

Понятие о MAC:
MAC (минимальная альвеолярная концентрация) — это концентрация, при которой 50% пациентов не имеют двигательной ответной реакции на однократное раздражение (надрез кожи). Для севофлурана MAC на кислороде для мужчины 40 лет составляет 2,05 об.%. При 1,3 MAC двигательной ответной реакции на боль не наблюдается у 95% пациентов, при 1,5 MAC у 100%.
0,3 – 0,4 MAC – это MAC-awake, при достижении которой пациент засыпает/пробуждается. 2 MAC-awake гарантируют адекватную глубину сна, что проявляется снижением BIS до 60%.
0,5 – 0,6 MAC – это MAC-st, при которой подавляется рефлекс с задней стенки глотки, что позволяет установить ларингеальную маску.
При 1,5 – 1,75 MAC можно выполнить интубацию трахеи без использования опиатов и релаксантов.
1,75 – 2,2 MAC – это MAC-BAR, при такой концентрации в головном мозге полностью пропадает гемодинамическая реакция на максимальный болевой стимул, однако такие дозировки оказывают уже значимое влияние на организм: развивается гипотензия, брадикардия, угнетается дыхание.

Зависимость MAC от возраста:

Возраст MACна кислороде, об.% MACс 65% N2O, об.%
25 лет 2,6 1,4
40 лет 2,05 1,1
60 лет 1,7 0,9
80 лет 1,4 0,7

В таблице ниже рассчитаны MAC севофлурана в об.% для двух возрастных групп на кислороде и с добавлением третьего газа (65% дыхательной смеси составляет закись азота).

MAC Обозначение Об.% для 40 лет Об.% для 40 лет с N2O Об.% для 60 лет Об.% для 60 лет с N2O
0,3 – 0,4 MAC-awake 0,6 – 0,8 0,3 – 0,4 0,5 – 0,7 0,3 – 0,4
0,5 – 0,6 MAC-st 1 – 1,2 0,6 – 0,7 0,8 – 1 0,5
1 2,05 1,1 1,7 0,9
1,3 2,7 1,4 2,2 1,2
1,5 3,1 1,7 2,6 1,4
1,5 – 1,75 3,1 – 3,6 1,7 – 1,9 2,6 – 3 1,4 – 1,6
1,75 – 2,2 MAC-BAR 3,6 – 4,5 1,9 – 2,4 3 – 3,7 1,6 — 2

Методика моноиндукции с заполнением контура.

1. Замкнуть контур наркозно-дыхательного аппарата. Сделать это можно в режиме ИВЛ обычным мешком или в режиме спонтанного дыхания, надев, скажем на тройник. Первый вариант предпочтительнее, поскольку не требует от анестезиолога сдувать мешок вручную, причем делая это аккуратно, не превышая пиковое в 30 смH2O, иначе «лишняя» газовая смесь с севофлураном просто сбросится.
2. Установить поток свежего газа 8л/мин и на испарителе с севофлураном 8 об.%.
3. На заполнение в среднем уходит 120 секунд и 6,5 мл жидкого севофлурана. Необходимо получить на газоанализаторе 6 об.%.
4. Включить таймер.
5. Перейти в режим спонтанного дыхания, если вы заполнили контур на ИВЛ. Попросить пациента сделать максимально глубокий выход и на глубокий вход мягко, но плотно прижать маску к лицу. При таком форсированном дыхании пациент засыпает после 4 -5 вдохов.
6. Через 40 – 50 с начнется фаза возбуждения, необходимо перейти на принудительную ИВЛ, чтобы продолжать доставлять анестетик в легкие. Иначе после смены паттерна дыхания на частое и поверхностное, несмотря на достаточный зачастую MOV, ДО может упасть до 150 – 200 мл, т.е. будет происходить вентиляция мертвого пространства и индукция затянется.
7. Через 150 с вы достигнете 1,3 MAC. Смотреть на цифры выдыхаемого севофлурана на этом этапе бесполезно, мозг активно поглощает анестетик. Период равновесия достигается через 10 -15 мин.
8. Через 210 с вы достигнете 1,7 MAC, можно выполнить интубацию трахеи без использования опиатов и миорелаксантов.
9. После интубации трахеи перейдите на 2л/мин и 2 об.%. Наступление периода равновесия будет характеризоваться следующим: наивысшая концентрация на испарителе (2 об.%), несколько меньше на вдохе (1,7 об.%), на выдохе суть меньше или равно (1,4 – 1,6 об.%., это соответствует двум MAC-awake, гарантированному сну и BIS 60%).
10. Далее действуйте в зависимости от плана анестезиологического пособия.