Архив за месяц: Март 2016

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 5: особенности у хирургических пациентов, новые законы и рекомендации.

Главное. Изменилось отношение к коллоидам, особенно к считавшимся ранее относительно безопасными препаратам ГЭК.

Синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала и желатина в повседневной медицинской практике использоваться не должны [Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.].

При критических состояниях: раствор ГЭК должен применяться только в случае, если применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии недостаточно. После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Лечащий врач должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив соотношение «польза/риск» при применении данного продукта. ГЭК можно применять только, если гиповолемия была предварительно подтверждена у пациента положительной пробой на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначают наименьшую возможную дозу. Инфузионные растворы ГЭК применять не следует:у пациентов с сепсисом;у пациентов с почечной недостаточностью (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме >2 мг/дл (>177 мкмоль/л) или у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии); у пациентов с тяжелым нарушением функции печени [Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала"]. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 4: растворы во всем своем многообразии.

Растворы

В этой статье не рассматриваются препараты крови (для этого нужен цикл статей по клинической трансфузиологии) и препараты для парентерального питания (они будут рассмотрены в одной из следующих статей по инфузионной терапии). И, конечно, невозможно упомянуть все существующие растворы, особенно кристаллоиды и коллоиды, на рынке их все больше и больше. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 3: суточная потребность и обмен воды в организме.

Суточная потребность в жидкости для пациента рассчитывается, как 30-40мл на кг веса в сутки. Таким образом, для пациента 70кг необходимо 2100 – 2800 мл/сутки. Другая формула выглядит немного сложнее, «первые» 10 кг веса пациента = 40мл/час, «вторые» 10 кг = 20мл/час, остальной вес из расчета 10кг=10мл/час. Для пациента 70кг выходит 110мл/час, за сутки 2640 мл.

Сравним со здоровым человеком, который выпивает 1200мл, с едой – еще 1000мл, эндогенная вода — 300мл. 2500мл/сутки в среднем.

Потери: диурез 0,5-1мл/кг/час. Наш 70кг парень теряет с мочой 840 – 1680. В среднем у здорового человека 1500мл/сутки. Потери со стулом – 50 – 200 мл/сутки.

Испарения с кожи – 500 мл при нормальной температуре тела. При лихорадке пациент теряет еще 500мл за каждый градус свыше 38. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 2: основы клинической физиологии кровообращения.

Кровообращение – непрерывный процесс циркуляции неоднородной жидкости – крови в замкнутой системе полостей под действием сокращений миокарда. Кровь, будучи суспензией клеток, является типичной неньютоновской жидкостью.

Применительно к гемодинамике основные свойства крови – это ОЦК, т.е. активный объем крови и реология, т.е. ее вязкость, текучесть.

В норме ОЦК можно рассчитать как 6,5% массы тела у женщин и 7% массы тела у мужчин. Таким образом, в среднем у мужчин ОЦК 5-6 литров, у женщин 4-5 литров.

ОЦК распределяется неравномерно: артериальная часть составляет 15-20%, капиллярная – 5-7,5%, венозная – до 70%. Примечательно, что при быстром введении инфузионной среды 98-99% ее объема распределяется в венозном русле, в то время как в артериальном – лишь 1-2%. Симпатический вазомоторный контроль гладкомышечных элементов стенки венул и мелких вен обеспечивает «подстройку» под ОЦК. Первый ответ на гиповолемию – это активная констрикция мелких вен и пассивное спадение крупных вен, этот механизм столь совершенен, что позволяет компенсировать потерю до 10% ОЦК. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 1: Введение, катетеры периферические и центральные.

Преамбула, друзья. Не зря статья носит столь неопределённое название, ведь с инфузионной терапией понятно далеко не все. Как сказал один уважаемый лектор –  это «выстрел в темноту». Хорошая метафора, емкая и сильная, все то, что нужно молодому врачу, чтобы запутаться еще сильнее.

Все мы знаем, что инфузионная терапия – это внутривенное введение растворов с целью коррекции водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса, восполнения ОЦК, дезинтоксикации и т.д.

Кроме того, не секрет, что инфузионная терапия – это еще и «прокапаться», «поставьте капалку, чтоб катетер не тромбанул», «надо б долить пациента, давление низковато», ну и тому подобные перлы. Инфузионная терапия применяется в ходе операции и анестезии, лечении в реанимации, и после перевода на отделение. Пациенты дневного стационара, и те приходят на капельницы. Лечение пневмонии – инфузионная терапия, панкреатита – инфузионная терапия, бронхиальной астмы – инфузионная терапия, тяжелой сочетанной травмы, ожоговой болезни, гиповолемического шока, инсульта, полинейропатии и прочая, и прочая – все это инфузионная терапия. Но это разная инфузионная терапия: разные катетеры, разные растворы, разная скорость введения, разный объем и т.д. Я прекрасно понимаю, что вы чувствуете эту разницу: пожилому пациенту с ХСН немного, а вот этому молодому с перитонитом назначим хорошенько объема. А из каких растворов будет состоять этот объём? А почему именно этот раствор? Сколько точно? Почему? Скорость введения? Читать далее

Сердечно-легочная и церебральная реанимация

Лекция, которую я регулярно читаю ординаторам и студентам СЗГМУ в последней редакции, скачивайте, пользуйтесь, это удобнее, чем фотографировать слайды.

Прошу обратить внимание, в разделе DOWNLOAD есть подробное пособие по СЛР от 2011, утвержденное всеми высшими инстанциями.

СЛР 1.4