Архив за месяц: Февраль 2017

Делирий в ОРИТ.

На основании: Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit //Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263 — 306.

В популярном учебнике для ВУЗов по психиатрии Жарикова Н.В. раздел «делирий» (лат. delirium — безумие, бред; лат. deliro — безумствую, брежу), глава «синдромы помрачения сознания».
Делирий — это острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.
Делирий (согласно рекомендациям) – синдром, характеризующийся острой дисфункцией мозга с изменением или колебаниями исходного ментального состояния, невнимательностью и дезорганизацией мышления, либо изменением уровня сознания.
Делирий разделяется на гиперактивный (характеризуется преимущественно психомоторным возбуждением), гипоактивный (сниженная психическая и физическая активностью, сниженным вниманием) и смешанным.
Частота встречаемости делирия в ОРИТ составляет 30-50% [1], а у пациентов на длительной ИВЛ до 80% [2].
Факторы риска:
1. Предшествующая деменция, гипертоническая болезнь, алкоголизм, исходное тяжелое состояние при поступлении (В).
2. Кома — независимый фактор риска развития делирия (В).
3. Данные о взаимосвязи опиоидов и развитии делирия противоречивы (В).
4. Применение бензодиазепинов может быть фактором риска развития делирия, особенно при сочетании с другими факторами (В). Не рекомендуется начинать лечение делирия с назначения бензодиазепинов (2B). Читать далее

Сатурация центральной венозной крови.

«Содержание кислорода в артериальной крови, давление в аорте, скорость кровотока, тип дыхания – все они второстепенны и подчинены одной цели – обслуживание клеток…» написал в 1872 году немецкий физиолог Pflüger E.F.

Нормальный уровень ScvO2 составляет 75%, что объясняется тем, что в норме доставка кислорода (DO2) примерно в 4 раза превышает потребление (VO2). Доставка кислорода определяется тремя детерминантами: сердечным выбросом, уровнем гемоглобина и сатурацией (которая зависит в основном от парциального давления кислорода крови и ряда других факторов). В норме (возьмем СВ=5л/мин) доставка кислорода составляет около 1000 мл/мин, а потребление около 250 мл/мин.

ScvO2 75-50% — компенсированная экстракция на фоне изменение соотношение VO2/DO2. При истощении экстракции и развитии лактат-ацидоза ScvO2 снижается до 30-50%, дальнейшее снижение ScvO2 до 25% и ниже характеризует тяжелый лактат-ацидоз, гибель клеток. Читать далее

Псевдомембранозный колит.

Воспалительное заболевание слизистой толстой кишки, относящееся к антибиотик-ассоциированным колитам. Возбудителем ПМК является условно-патогенная грамположительная анаэробная бактерия Clostridium difficile, которая в незначительном количестве (0,01–0,001%) входит в состав нормальной микрофлоры кишечника. Клиническая симптоматика связана с вырабатываемым Clostridium difficile токсином, продукция которого может увеличиться на фоне гиперколонизации вследствие ишемии, хирургического вмешательства, сердечной недостаточности, стафилококковых инфекций, шока различной этиологии. Однако главной причиной развития ПМК является антибактериальная терапия [1].
Токсин Clostridium difficile состоит из двух компонентов: энтеротоксин А и цитотоксин В. Считается, что ряд антибиотиков (особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин) индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16–128 раз без прироста биомассы микроорганизма [2]. При тяжелом течении летальность составляет более 30%.

Клиническая картина: характерно острое начало, пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли в животе, лихорадку, жидкий стул до 15 — 20 раз в сутки с примесью слизи, гноя, крови. Тем не менее, выраженность симптоматики может варьироваться: от диареи без других проявлений до тяжелого эндотоксикоза с явлениями полиорганной дисфункции. Читать далее

ICDSC: Чек-лист для скрининга делирия в ОРИТ.

На основании: BergeronN. etal. IntensiveCareMed.,2001, Vol.27, pp. 869 – 864. – Revised July 22, 2005.

За каждый положительный симптом начисляется 1 балл, диагноз делирий считается подтвержденным при сумме баллов 4 и более.
1. Измененный уровень сознания.
2. Нарушение внимания: трудности при выполнении команд, отвлекается внешними стимулами, трудности при смене фокусировки внимания.
3. Дезориентация.
4. Галлюцинации, иллюзии.
5. Психомоторное возбуждение или заторможенность:  гиперактивность, требующая использования дополнительных седативных средств или фиксации или сниженная активность или клинически заметное замедление психомоторных реакций.
6. Неадекватное настроение, речь: неадекватные дезорганизованные или несоответствующие обстановке высказывания, неадекватное отношение к событиям или ситуации.
7. Нарушение цикла сон-бодрствование:  сон менее 4 часов ночью, сон 4 часа и более в дневное время, частые пробуждения ночью.
8. Изменчивость симптомов: изменение любых из перечисленных выше симптомов в течение суток.

Шпаргалка: препараты перед анестезией.

На основании: рекомендаций ФАР.

Бета-адреноблокаторы. Прием БАБ, применявшихся ранее для лечения состояний, являющихся показаниями класса I по рекомендациям ВНОК, должен быть продолжен у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам (IС).

Статины. Прием статинов у пациентов, получающих их в настоящее время и подвергающихся внесердечным хирургическим вмешательствам, должен быть продолжен (IB).

ИАПФ. Рекомендуется (IС) продолжить прием ингибиторов АПФ при внесердечных операциях у стабильных пациентов с дисфункцией левого желудочка. Необходимо отказаться от приема ингибиторов АПФ в течение 24 часов перед операцией с существенным волемическим расстройством или кровопотерей (IIa, уровень С).

Диуретики. При артериальной гипертонии прием диуретиков рекомендуется отменять в день операции. Пациентам с ХСН может потребоваться введение диуретиков во время операции. Возобновить прием препаратов рекомендуется на следующий день.

Метаанализ: периоперационная гипотермия увеличивает кровопотерю.

На основании: Rajagopalan S., Mascha E., Na J., Sessler D.I. Anesthesiology 2008; 108: 71–77

В данный метаанализ вошли 24 рандомизированных исследования, в которых сравнивались объем интраоперационной кровопотери (всего 14 исследований) и потребность в трансфузии (всего 10 исследований) у двух групп пациентов. Первая группа — пациенты с нормотермией, вторая – с умеренной гипотермией (34-36 °C). Средняя разница в температуре между группами пациентов среди всех 24 исследований составила 0,85 °C. Однако у группы с умеренной гипотермией общая кровопотеря оказалась в 1,16 раза больше, чем у пациентов с нормальной температурой тела (p = 0,009). Кроме того, у пациентов с нормотермией отмечалась меньшая потребность в гемотрансфузии.
Показано, что даже легкая гипотермия (< 1 °С) значительно повышает как кровопотерю (на 16%), так и потребность в трансфузии примерно (22%).

Дезагрегантная терапия в периоперационном периоде.

Как поступить перед операцией: продолжить прием дезагрегантов или отменить? Пожалуй, один из самых непростых вопросов для врачей разных специальностей. Что сильнее: страх кровотечения или страх острого коронарного синдрома?
Мы, наконец, договорились о бета-блокаторах. Мы больше боимся ОКС, чем гипотензию и брадикардию.
Существует ГОСТ по профилактике тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов.
Но с дезагрегантами все каждый раз непросто. И зачастую многие врачи решают, что кровотечение куда страшнее ОКС. Но так ли это?
Основной причиной ранней послеоперационной летальности, т.е. в течение 30 дней после оперативного вмешательства, являются осложнения со стороны системы кровообращения. Например, в Великобритании именно сердечно-сосудистые заболевания в 59% случаях являются причиной гибели пациента в течение первых 30 дней после операции. На втором месте – респираторные причины (35%), тогда как на долю кровотечений приходится только 3%.

Читать далее

Постпункционная головная боль: как помочь пациенту?

Синдром постпункционной головной боли, как неприятного осложнения спинальной или эпидуральной анестезии, известен уже более сотни лет. Классическая гипотеза гласит, что истечение ликвора через дефект твердой мозговой оболочки приводит к снижению ликворного давления в спинномозговом канале, что в свою очередь ведет к «провисанию чувствительных структур» в вертикальном положении и развитию интенсивной головной боли. По всей вероятности, это объяснение слишком упрощено.
Как бы то ни было, проблема синдрома ПГБ заключается в двух важных отличиях этой боли от, скажем, банальной головной боли напряжения. Во-первых, интенсивность. Пациенты характеризуют ПГБ как тупую, непульсирующую, но выраженную, лобно-затылочной локализации, усиливающаяся в вертикальном положении и уменьшающаяся в положении на спине. В 66% случаев головные боли развиваются в течение первых 48 часов, и в 99% случаев они появляются в течение 3 дней после анестезии. ПГБ может сопровождаться выраженным головокружением, тошнотой, рвотой, визуальными или слуховыми расстройствами. Во-вторых, синдром ПГБ отличается длительностью, в среднем до 7 дней, однако у отдельных пациентов жалобы отмечались в течение 6 недель. Читать далее

Эдтотрахеальная трубка или ларингеальная маска против аспирации: что безопаснее?

На сновании: Bernardini А, Natalini G. Anaesthesia 2009; 64: 1289–1294.

Интересное и очень крупное, но слишком спорное исследование о частоте аспирации при использовании ларингеальной маски (ЛМ) и эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Исследователи попробовали потеснить интубацию трахеи, принятую как золотой стандарт защиты дыхательных путей от аспирации.
Получилось ли у них? Нет. Но дело не в самих результатах, а скорее в дизайне исследования.
Был выполнен ретроспективный анализ анестезиологических карт, накопленных в больничной базе данных за 11 лет. В исследование включались случаи, потребовавшие проведения общей анестезии с обеспечением ИВЛ. Исследование носит строго одноцентровой характер, а в больнице, где набирался массив данных, существует ряд противопоказаний для использования ЛМ — неподготовленные пациенты, беременность, кишечная непроходимость, срочное оперативное вмешательство и положение на животе. Хотя замечу, что подобные (и многие) противопоказания для использования ЛМ существует в каждой клинике.

Читать далее