Архив за месяц: Май 2017

Севофлуран: свойства, применение и MAC

Севофлуран – галогенсодержащий ингаляционный анестетик III поколения. Представляет собой фторированное производное метилизопропилового эфира.
Молекула севофлурана получена в 1965 (по другим данным в 1968), но применяться анестетик начал с 1990 г. на территории Японии. С 1995 г. в Европе и США, в РФ зарегистрирован в 2004 г.

Севофлуран

Выпускается в бутылках по 250 мл. Прозрачная, бесцветная жидкость со слабым химическим запахом. Севофлуран не воспламеняется и не взрывоопасен. Принято считать, что среди других ингаляционных агентов запах севофлурана наименее едкий и не раздражает дыхательные пути, что делает индукцию севофлураном наиболее комфортной для пациента, даже по сравнению с галотаном. Пробуждение, восстановление ориентации, когнитивных и психомоторных функций после наркоза севофлураном происходит значительно быстрее, чем после анестезии галотаном [Doi M. Can J. Anesth., 1993, 40, 122-26].

Препарат заливается в испаритель наркозного аппарата, откуда в виде летучего газа подается в контур, измеряясь в объёмных процентах.

Физические и химические свойства представлены на таблице ниже, для сравнения с другим галогенсодержащим ингаляционным анестетиком III поколения десфлураном. Принятые цветовые маркировки жёлтый для севофлурана и синий для десфлурана.

Севофлуран Десфлуран
молекулярная масса 200 168
точка кипения при 760 mmHg 58,5 С 23,5 С
Давление насыщенного пара при 20 С 162 mmHg 673 mmHg
Растворимость газ/кровь 0,69 0,42
Коэффициент Освальда (растворимость в тканях) Мозг/кровь 1,7 1,3
Мышцы/кровь 3,1 2,0
Жир/кровь 48 27
Метаболизм 3 – 5% 0,01%
Запах Мягкий Едкий

Конечно, бросается в глаза определенное преимущество десфлурана: растворимость газ/кровь и практически полное отсутствие метаболизма. Однако анализируя 6 миллионов анестезий, выполненных с помощью севофлурана в Японии за последние годы, не было отмечено никаких указаний на серьёзные нарушения функции почек. Таким образом, само по себе содержание фторида в сыворотке не свидетельствует о наличии условий для появления нефротоксичности.
Метаболизм севофлурана: 3-5% поступившего в организм анестетика окисляется в печени до гексафлюороизопропанола, который претерпевает быстрое глюкуронирование и выводится почками. Дефторирование в почках минимально, а концентрации фторид-иона клинически незначимы.
При взаимодействии с адсорбентом при использовании минимального и метаболического потока образуется «соединение А», которое обладает выраженной нефротоксичностью для крыс.
Предположения о нефротоксичности или гепатотоксичности не нашли клинического подтверждения для человека.

Влияние на гемодинамику:
Севофлуран снижает АД (в меньшей степени, чем десфлюран) за счет преимущественного снижения ОПСС (опять же, в меньшей степени, чем десфлюран). Отмечается так же снижение СИ, ЧСС.

Влияние на дыхание:
При использовании севофлурана меняет паттерн дыхания, увеличивается ЧД и снижается ДО, другими словами дыхание становится частым и поверхностным. Однако спонтанное дыхание сохраняется, поскольку севофлуран не угнетает реакцию дыхательных центров на CO2.

Влияние на другие органы и системы:
Отмечается повышение ВЧД, отсутствует «синдром обкрадывания», характерный для изофлурана (галогенсодержащий ингаляционный анестетик II поколения). Ну и, конечно, прекондиционирование, крайне популярная тема в последние годы, особенно в кардиохирургии (предлагаю обсудить это отдельным материалом).

Показания: севофлуран может применяться для индукции и поддержания анестезии у взрослых и у детей, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Севофлуран может использоваться для моноиндукции или моноанестезии, например, у пациентов с поливалентной аллергией.

Противопоказания: идиосинкразия, злокачественная гипертермия (подтвержденная или подозреваемая), период кормления грудью.

Понятие о MAC:
MAC (минимальная альвеолярная концентрация) — это концентрация, при которой 50% пациентов не имеют двигательной ответной реакции на однократное раздражение (надрез кожи). Для севофлурана MAC на кислороде для мужчины 40 лет составляет 2,05 об.%. При 1,3 MAC двигательной ответной реакции на боль не наблюдается у 95% пациентов, при 1,5 MAC у 100%.
0,3 – 0,4 MAC – это MAC-awake, при достижении которой пациент засыпает/пробуждается. 2 MAC-awake гарантируют адекватную глубину сна, что проявляется снижением BIS до 60%.
0,5 – 0,6 MAC – это MAC-st, при которой подавляется рефлекс с задней стенки глотки, что позволяет установить ларингеальную маску.
При 1,5 – 1,75 MAC можно выполнить интубацию трахеи без использования опиатов и релаксантов.
1,75 – 2,2 MAC – это MAC-BAR, при такой концентрации в головном мозге полностью пропадает гемодинамическая реакция на максимальный болевой стимул, однако такие дозировки оказывают уже значимое влияние на организм: развивается гипотензия, брадикардия, угнетается дыхание.

Зависимость MAC от возраста:

Возраст MACна кислороде, об.% MACс 65% N2O, об.%
25 лет 2,6 1,4
40 лет 2,05 1,1
60 лет 1,7 0,9
80 лет 1,4 0,7

В таблице ниже рассчитаны MAC севофлурана в об.% для двух возрастных групп на кислороде и с добавлением третьего газа (65% дыхательной смеси составляет закись азота).

MAC Обозначение Об.% для 40 лет Об.% для 40 лет с N2O Об.% для 60 лет Об.% для 60 лет с N2O
0,3 – 0,4 MAC-awake 0,6 – 0,8 0,3 – 0,4 0,5 – 0,7 0,3 – 0,4
0,5 – 0,6 MAC-st 1 – 1,2 0,6 – 0,7 0,8 – 1 0,5
1 2,05 1,1 1,7 0,9
1,3 2,7 1,4 2,2 1,2
1,5 3,1 1,7 2,6 1,4
1,5 – 1,75 3,1 – 3,6 1,7 – 1,9 2,6 – 3 1,4 – 1,6
1,75 – 2,2 MAC-BAR 3,6 – 4,5 1,9 – 2,4 3 – 3,7 1,6 — 2

Методика моноиндукции с заполнением контура.

1. Замкнуть контур наркозно-дыхательного аппарата. Сделать это можно в режиме ИВЛ обычным мешком или в режиме спонтанного дыхания, надев, скажем на тройник. Первый вариант предпочтительнее, поскольку не требует от анестезиолога сдувать мешок вручную, причем делая это аккуратно, не превышая пиковое в 30 смH2O, иначе «лишняя» газовая смесь с севофлураном просто сбросится.
2. Установить поток свежего газа 8л/мин и на испарителе с севофлураном 8 об.%.
3. На заполнение в среднем уходит 120 секунд и 6,5 мл жидкого севофлурана. Необходимо получить на газоанализаторе 6 об.%.
4. Включить таймер.
5. Перейти в режим спонтанного дыхания, если вы заполнили контур на ИВЛ. Попросить пациента сделать максимально глубокий выход и на глубокий вход мягко, но плотно прижать маску к лицу. При таком форсированном дыхании пациент засыпает после 4 -5 вдохов.
6. Через 40 – 50 с начнется фаза возбуждения, необходимо перейти на принудительную ИВЛ, чтобы продолжать доставлять анестетик в легкие. Иначе после смены паттерна дыхания на частое и поверхностное, несмотря на достаточный зачастую MOV, ДО может упасть до 150 – 200 мл, т.е. будет происходить вентиляция мертвого пространства и индукция затянется.
7. Через 150 с вы достигнете 1,3 MAC. Смотреть на цифры выдыхаемого севофлурана на этом этапе бесполезно, мозг активно поглощает анестетик. Период равновесия достигается через 10 -15 мин.
8. Через 210 с вы достигнете 1,7 MAC, можно выполнить интубацию трахеи без использования опиатов и миорелаксантов.
9. После интубации трахеи перейдите на 2л/мин и 2 об.%. Наступление периода равновесия будет характеризоваться следующим: наивысшая концентрация на испарителе (2 об.%), несколько меньше на вдохе (1,7 об.%), на выдохе суть меньше или равно (1,4 – 1,6 об.%., это соответствует двум MAC-awake, гарантированному сну и BIS 60%).
10. Далее действуйте в зависимости от плана анестезиологического пособия.

Модифицированная шкала Альдрета

Шкала демонстрирует готовность пациента к переводу в палату после анестезиологического обеспечения. Для перевода необходима оценка в 9 и более баллов.

Критерии

Параметры

Баллы

Активность Движение всеми конечностями по команде 2
Движение двумя конечностями по команде 1
Движение конечностями по команде отсутствуют 0
Дыхание Глубокое дыхание и интенсивный кашель 2
Одышка 1
Апноэ 0
Артериальное давление В пределах 20% до уровня перед анестезией 2
В пределах 20 – 49% 1
В пределах 50% и более 0
Сознание Ясное 2
Пробуждение в ответ на стимул 1
Сознание угнетено 0
SpO2 Более 92% 2
Более 90% на фоне инсуффляции кислорода 1
Менее 90% на фоне инсуффляции кислорода 0

Местные анестетики: от кокаина до левобупивакаина.

Давно не было обновлений, зато я посетил и послушал много лекций и мастер-классов по новым местным анестетикам (МА), хотелось бы немного систематизировать новые знания и освежить старые. Хотелось – вперед.

Местные анестетики — препараты, подавляющие возбудимость нервных окончаний, обратимо блокируя проведение импульсов по нервным волокнам в местах их введения, вызывая сенсорную, моторную и вегетативную блокады. Механизм их действия заключается в том, что они конкурентно блокируют быстрые потенциал зависимые Na+ каналы, нарушая тем самым поступление ионов Na+ внутрь клетки, и как следствие — деполяризацию и возбуждение. Примечательно, что все МА сперва должны пройти через мембрану клетки, а для этого они должны быть неионизированны. Внутри нервных волокон образуется ионизированная форма анестетика, которая блокирует рецепторы внутриклеточной (цитоплазматической) части Na+ каналов.

Итак, все МА – слабые основания, существующие в двух формах: неионизированное основание и ионизированный катион. Соотношение этих форм зависит от константы диссоциации pKa, pH и описывается уравнением Гендерсона- Хассельбаха. Таким образом, при воспалении (в кислой среде) МА ионизируются сильнее и их эффективность снижается.

Однако существуют теории внеклеточного воздействия местных анестетиков. «Теория мембранного утолщения» предполагает, что при проникновении МА в мембрану клетки меняется конфигурация ионных каналов, что приводит к нарушению их функции.
«Теория поверхностного заряда» альтернативна предыдущей. Предполагается, что проникновение МА в мембрану аксона ингибирует деполяризацию за счет увеличения трансмембранного потенциала.

Самый первый МА известен с очень давних пор – это кокаин, алкалоид кустарника Erythróxylum cóca, произрастающего в Южной Америке. Еще до появления европейцев в Новом Свете (первые упоминания датируются 1000 лет до н.э.) аборигены знали и активно использовали листья коки, преимущественно за счет их психостимулирующего эффекта. Кокаин блокирует обратный нейрональный захват норадреналина в адренергических синапсах, что приводит к активации норадренергической системы. Резорбтивное действие проявляется в возбуждении ЦНС: снижается усталость, потребность во сне и еде, повышается настроение и работоспособность. Альберт Ниман смог получить алкалоид (C-32-H-20-NO-8) в 1860 г. Первое введение кокаина в субарахноидальное пространство описано Джеймсом Леонардом Корнингом в 1885 г. Хотя специалисты спорят, попал ли Корнинг действительно интратекально? Судя по описанию клинической картины (отсроченный на 10 минут эффект), чрезмерной для СМА дозе кокаина (2 мл 3 % раствора), уровню пункции (Th11-Th12) вполне возможно, что Корнинг выполнил эпидуральную блокаду [1].

В 1943 г. был получен лидокаин, бупивакаин в 1963 г., ропивакаин и левобупивакаин в 1996 и 1999 гг. соответственно. Зарегистрирован левобупивакаин в России совсем недавно под торговым названием «Хирокаин».

По строению местные анестетики делятся на 2 группы:
Сложные эфиры ароматических кислот: бензокаин (анестезин), тетракаин (дикаин), прокаин (новокаин), хлорпрокаин, кокаин.
Замещенные амиды ароматических кислот: лидокаин, ропивакаин (наропин), бупивакаин (маркаин), левобупивакаин (хирокаин), этидокаин, прилокаин, пиромекаин, артикаин (ультракаин), мепивакаин.
Метаболизм их различен: эфирные МА гидролизуются плазменными эстеразами, кроме кокаина, который метаболизируется в печени. Амидные анестетики расщепляются печеночными амидазами.

Логично, что МА различаются по силе и длительности блока:
Бупивакаин > Левобупивакаин > Ропивакаин > Лидокаин.

Дозировки для спинальной анестезии, разрешенные на территории РФ, согласно инструкции:

Препарат

pKa % Раствора Мощность Начало действия Максимальная доза, мг

Длительность, ч

Бупивакаин 8,16 0,5 Высокая Медленное 20 3-12
Левобупивакаин 8,09 0,5-0,75 Высокая Медленное 15 3-12
Ропивакаин 8,07 0,5 Высокая Медленное 20 3-6
Лидокаин 7,7 2 Средняя Быстро 80

1-2

Исходя из таблицы доля неионизированной формы анестетика 35% для лидокаина и ≈15% для бупивакаина, левобупивакаина и ропивакаина.

Бупивакаин: эпидурально разовая доза – 150 мг, суточная – 400 мг.

Левобупивакаин: эпидурально разовая доза – 150 мг, суточная – 400 мг.

Ропивакаин: 225 мг, для блокады сплетений – 300 мг, продленная инфузия – 28 мг/час.

Лидокаин: 300 мг, для блокады нервов – 400 мг, с адреналином – 600 мг.

NB! В инструкции указано, что продленная инфузия лидокаина чётко ассоциирована с ростом нейротоксичности. Если Вы используете эпидуральную блокаду, то введение лидокаина допустимо только болюсом! Используйте, например, 0,2% ропивакаин для постоянной инфузии, в противном случае вы нарушаете правила использования препарата.

Конечно, у местных анестетиков есть не только плюсы. Главный их минус – это токсичность, которая возникает по двум основным причинам: непреднамеренное внутрисосудистое введение и превышение максимальной дозы.

1. Нейротоксичность: стойкие неврологические осложнения встречаются редко, зато МА могут вызывать синдром преходящих неврологических расстройств, синдром конского хвоста [2, 3, 4].

2. Миотоксичность: при внутримышечном введении МА повреждают миофибриллы в результате повышения внеклеточной концентрации ионов Ca++, инициируя механизм апоптоза вследствие «кальциевой перегрузки» [5].

3. Хондротоксичность: описано множество случаев хондролизиса [6].

4. Системная токсичность: для лидокаина прогрессирует по мере увеличения дозы от признаков токсического воздействия на ЦНС (шум в ушах, мелькание «мушек», развитие судорог) до кардиотоксичности. Токсический эффект бупивакаина зачастую сразу проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью (нарушения ритма вплоть до фатальных аритмий).

Меры предосторожности:

1. Используйте минимально эффективные дозы для конкретного пациента и конкретного объема операции.

2. Аспирационная проба обязательна, но в 2% случаев дает ложноотрицательный результат.

3. Введение местного анестетика должно быть медленным и дробным.

 Литература: 

  1. Corning J.L. Spinal anaesthesia and local medication of the cord. NY Med J 1885; 42: 483–5.
  2. Kalichman M.W. et al. Anesthesiology 1992; 77:941-47.
  3. Myers R.R. et al. Reg Anesth 1993; 18: 439-47.
  4. Hodgson P.S. et al.  Anesth Analg 1999; 88:797 -809.
  5. Zink W. et al.; Anesthesist 2007; 56:118-27.
  6. Brent P. et al.  Postarthroscopic Glenohumeral Chondrolysis Am. J. Sports Med. 2007 35; 1628.