Клинический случай: Пациент высокого риска и большая абдоминальная операция.

Пациентка 74 лет с известным анамнезом ИБС: ПИКС (q-ИМ передней стенки левого желудочка от 2010г), гипертонической болезнью IIIст., риск ССО 4. ЦВБ. ДЭ II ст. (ОНМК в вертебробазилярном бассейне от 2008г). Предстоит операция по поводу рака прямой кишки, а точнее внутрибрюшная резекция. Пациентка осмотрена терапевтом, кардиологом, неврологом, противопоказаний к оперативному лечению эти специалисты не выявили. На ЭХО-КГ фракция выброса 45%. Звучит вроде неплохо.

Гемодинамика пациентки стабильна: АД 140/80 mm.Hg., ЧСС=60’ на фоне постоянного приема T. Enapi 10mg/сутки и T.Concori в дозе 5 mg/сутки.

Смотрим дальше: УОК=53мл, МОК=3л, УИ=32,8мл/м2, СИ=1,9л/мин*м2, ОПСС=2493дин, работа левого желудочка=4,05кГм, мощность левого желудочка=2,4Вт. На лицо значимое снижение инотропизма миокарда, кроме того очевидно, что уровень артериального давления поддерживается за счет увеличенной постнагрузки, т.е. ОПСС, что в условиях общей анестезии и симпатолизиса приобретает тревожные нотки.

Положение Тренделенбург значимого прироста параметров центральной гемодинамики не дает, а мощность левого желудочка даже падает, подтверждая мысль, что даже в условиях увеличения преднагрузки такой миокард функционировать эффективно не будет (добро пожаловать на вершину кривой Франка-Старлинга).

Давайте решать, как провести подобную анестезию. По мне, такой пациент – суть шоковый, или станет таким в момент индукции общей анестезии.

Неоднократно говорилось, что трудный пациент это вопрос методологии, и начать стоит с сообщения самому пациенту, родственникам, заведующему отделения хирургии, заведующему отделения анестезиологии, нач.меду, оператору и всем прочим заинтересованным лицам, что закончится такая операция может плохо. Если причины высокой вероятности неблагоприятного исхода не понятны заинтересованным лицам, стоит прибегнуть к прогностическим, оценочным шкалам, чертежам и объяснениям на пальцах. Когда все скажут, что готовы рискнуть и подпишутся, можно готовиться к бою.

Катетеризирована центральная вена подключичным доступом из точки Mogil. ЦВД +25cm.H2O. Перед индукцией общей анестезии мы восстановили объем ОЦК (S.NaCl 0,9% — 500mlв/в кап.), поскольку пациентка следовала инструкциям и не пила с вечера. Но злоупотреблять большими объёмами тоже не хотелось. Далее инфузия добутамина в дозе 5 mcg/kg/min-1.

Схема индукции: Diazepami 5mg, S.Phentanylli 0,005% — 2ml, S.Ketamini 5% — 2 ml. Миорелаксация обеспечивалась рокурония бромидом. Интубация трахеи методом прямой ларингоскопии эндотрахеальной трубкой диаметром 8,0 с первого раза, без осложнений.

Основной наркоз обеспечивался сочетанием фентанила и кетамина под контролем центральной гемодинамики. Общий объем инфузии составил 1250 мл кристаллоидов. Длительность оперативного вмешательства – 2 часа 45 минут, длительность наркоза – 3 часа. В периоперационном периоде среднее артериальное давление не опускалось ниже 65 mm.Hg. Пациентка переведена в отделение интенсивной терапии и экстубирована там же спустя 2 часа. Инфузия инотропов прекращена спустя 8 часов после окончания операции, на следующий день пациентка переведена в отделение хирургии. Течение послеоперационного периода без осложнений, выписана из стационара.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>