ОНМК по ишемическому типу

Вместо вступления. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний находится в развитых странах на первом месте, это ни для кого не секрет, так что в каком стационаре бы вы не работали вы можете встретить (и скорее всего, встретите)  пациентов с ишемическим инсультом. В конце статьи файл с набором протоколов коррекции всего и вся у пациентов с ОНМК, протоколов и прочего, даже мысли по нейропротекции есть.

Немного полезной патофизиологии. Церебральное перфузионное давление (ЦПД). Перфузия головного мозга напрямую зависит от градиента давлений между артериями и венами. ЦПД – разность среднего артериального давления и среднего венозного мозгового давления. Последний показатель сложно измерить, поэтому его заменяют близким по сути – внутричерепным давлением.

ЦПД=АДсред. – ВЧД.

В норме ВЧД в среднем составляет 5-15 mm.Hg., таким образом ЦПД равняется 80 mm.Hg. Внутричерепное давление является результатом взаимодействия трех несжимаемых объемов: вещество мозга (80-85%), ликвор (7-10%) и кровь (5-8%). Таким образом, согласно гипотезе Монро-Келли, повышение или понижение ВЧД есть следствие увеличения или уменьшения одного из объемов.

Ишемический инсульт – клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга, патогенетическим механизмом которого является развитие острой фокальной ишемии.

По тяжести поражения в качестве собого варианта выделяют малый инсульт, критерием которого является регресс неврологической симптоматики в течение 21 дня.

Транзиторная ишемическая атака – преходящее нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся симптомами недостаточности мозгового кровотока в том или ином сосудистом бассейне, и регрессом симптоматика в течение 1 часа.

В современных условиях необходимо выполнить КТ и получить консультацию невролога, который поможет верифицировать инсульт, оценит тяжесть по NIHSS. Необходимо учитывать, что оценка неврологического статуса пациента должна носить динамический характер.

Терапия:

  1. Гемодинамика: коррекция гипертензии. АД не стоит снижать в острейшем периоде инсульта (первые 3 суток) до 220/120 mm.Hg., при условии отсутствия явлений СН, диссекции аорты, гипертонической энцефалопатии. Снижение АД должно быть медленным, целевые цифры 180/100 mm.Hg. при наличии гипертензии в анамнезе, в противном случае до 160/90 mm.Hg.

Препараты: лабетолол 10-20mgв/в (суточная доза 200mg), клофелин 0,15mgв/в, каптоприл 6,25-12,5mgвнутрь.

  1. Гемодинамика: коррекция гипотензии. Для инфузионной терапии использовать кристаллоиды и коллоиды, исключая 5% глюкозу (усиливает отек головного мозга, снижая осмолярность плазмы). Целевое ЦВД 10 cm.H2O. При сохранении гипотензии на фоне адекватной инфузии, воспользоваться вазопрессорами, добутамином. Возможные причины гипотензии, которые необходимо исключить: напряженный пневмоторакс, ЖКК, ТЭЛА, ОИМ, нарушения ритма, гипоксия.
  2. Контроль уровня гликемии: 2,8 – 10 ммоль/л.
  3. При лихорадке свыше 37,5 возможно использование парацетомола. Необходим поиск очага инфекции.
  4. Дезагреганты: аспирин 100-300mg. Другие дезагреганты или их комбинации не показаны. Аспирин не показан, если планируется СТЛ.
  5. Антикоагулянты: не показаны в первые 24-48 часов, если нет дополнительных показаний (ФП-ассоциированный инсульт, риск тромбоза глубоких вен). Клексан 0,2 п/к x1 раз в сутки, гепарин 5000 ЕД п/к x2 раза в сутки.
  6. Профилактика стресс-язв при наличие факторов риска.
  7. При оценке по GCSменее 9 баллов – показана интубация трахеи.
  8. Нутритивная поддержка со вторых суток.
  9. Системный тромболизис: алтеплаза в дозе 0,9mg/kg (протокол опроса и выявления показаний/противопоказаний в файле в конце статьи)
  10. Купирование психомоторного возбуждения: галоперидол 2,5-5mgв/в или в/м 2-3 раза в сутки. Использование бензодиазепинов может усилить возбуждение, вызвать нарушения дыхания и увеличить вероятность ИВЛ.
  11. На данный момент не существует рекомендаций по нейропретекторной терапии. Противопоказано назначение ГКС, не рекомендовано использование дибазола, эуфиллина, папаверина, но-шпы, кавинтона (винпоцетина), нифедипина, нимотопа.

3H-терапия – лечение вазоспазма – артериальная гипертензия + гиперволемическая гемодилюция + гиперволемия.

Протокол интенсивной терапии инсульта

ОНМК по ишемическому типу: 3 комментария

  1. Слоты

    Привет! В остром периоде лечение ОНМК по ишемическому типу начинают с проведения компьютерного сканирования мозга для подтверждения диагноза. После этого немедленно начинают фибринолитическую терапию. По истечению трех-четырех часов с момента начала заболевания данная мера будет уже неэффективна.

    1. admin Автор записи

      Сколь часто вы видели фибринолитическую терапии при ишемическом инсульте в практике? А сколько эффективных тромболизисов провели вы лично?
      Я дважды, эффективно — один раз. Скорая привозит слишком поздно.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>