Миастения для реаниматолога и анестезиолога

Миастения (лат. myasthenia gravis) — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, при котором происходит выработка антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны и характеризующееся патологически быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.

Характерно, что на КТ головного мозга изменения в вилочковой железе наблюдаются у 60% пациентов, а у трети обнаруживается тимома.

Заболевание описано Е. Уиллисом в 1672 году, в 1960 выделены антитела (Straussetal.), а аутоиммунное происхождение доказано в опыте на кроликах (Patrick, Lindstrom).

Существует несколько форм миастении (глазная, генерализованная и др.), обычно начинается заболевание с глазных симптомов (птоз, диплопия). Характерна динамичность симптомов, в течение суток меняется их выраженность. Затем присоединяется слабость в проксимальных отделах мышц. Синдром патологической мышечной усталости – после 10 приседаний слабость отчетливо нарастает и в руках, усиливается птоз. Возможны бульбарные нарушения: гнусавость голоса, дизартрия после разговора, которые проходят после отдыха. Прогрессирование бульбарной симптоматики проявляется в нарушении жевания, глотания.

Для лечения используется калимин (обратимый ингибитор холинэстеразы), препараты калия, глюкокортикостероиды (механизм до конца не ясен, но эффективность не вызывает сомнений), нейромидин (ингибитор холинэстеразы), прозерин.

Сопоставляя клинический эффект ингибиторов холинэстеразы (в частности, нейромидина) и прозерина при миастении показало, что прозерин по своему антихолинэстеразному действию значительно превосходит нейромидин. Добиться полной компенсации двигательных расстройств можно только при применении прозерина, однако его использование ограничено обилием побочных эффектов. Введение прозерина при миастеническом кризе внутривенно 0,5-1 мл 0,05% раствора, затем подкожно в дозе 1,5-2,5 мл в зависимости от веса пациента [Nicholson J., Grant I.S., 1994 и др.].

Обязательна консультация невролога для подбора терапии. Обычно, калимин 60 мг 1-3 раза в сутки, ГКС 1-1,5 мг/кг (преднизолон или метипред) в утренние часы и строго через сутки. Нейромидин 15-30 мг 1-3 раза в сутки п/к или в/м с последующим переходом на таблетированную форму.

Противопоказаны: препараты магния, нейролептики и транквилизаторы (кроме грандаксина), ГОМК, антибиотики групп фторхинолонов и аминогликазидов, фторсодержащие ГКС (дексаметазон), производные хинина, D-пеницилламин, диуретики (кроме спиронолактонов).

Анестезия при миастении.

Начнем с важного: классические представления об «аутокураризации» остались в прошлом, миорелаксанты у пациентов с миастенией используют. Для адекватного анестезиологического пособия вам потребует TOF-монитор, очень полезными окажутся данные об изначальном уровне нейро-мышечной проводимости (привычные для пациента), именно к ним и стоит стремиться перед экстубацией. В остальном мониторинг стандартный. Из технических моментов рекомендуется катетеризировать центральную вену, держать наготове ГКС.

Стандартная индукция общей анестезии и проведение наркоза. Какой миорелаксант выбрать? Хороший вопрос. Тут вам целая подборка мнений и статей, но самые последние статьи предлагают все же рокуроний [Baraka A., Haroun-Bizri S., Kawas N. et al., 1995].

Для восстановления  нейромышечной проводимости ввести прозерин 0,05-0,07 мг/кг в/в. Цель — восстановление индекса TOF до 75-80%. В дальнейшем внутривенная инфузия прозерина в дозе 1…0,5…0,25…0,125 мг/кг в час.

Преимущества этой техники безусловны: ранняя экстубация, комфорт пациента и хирурга, отсутствие холинэргических кризов.

Очень много литературных ссылок в лекции д.м.н, проф. К.М. Лебединского, скачать ее можно на официальном сайте кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского.

TOF

Миастения для реаниматолога и анестезиолога: Один комментарий

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>