Гиперкалиемия.

Калий (K+, Potassium) — мягкий щелочной металл серебристо-белого цвета, элемент главной подгруппы первой группы, четвёртого периода периодической системы химических элементов, с атомным номером 19. Но вы это и так знали, самое главное в другом, калий – главный катион внутриклеточной жидкости, именно он регулирует внутриклеточное осмотическое давление, участвует в метаболизме белков и гликогена, играет важную роль в формировании потенциала действия в нервных и мышечных клетках и проведении нервных импульсов. Будучи внутриклеточным катионом, в плазме крови калия совсем мало – 2% от общих запасов, референсные значения 3,5-5,5 ммоль/л. Повышение K+>5,5 ммоль/л называется гиперкалиемией и не сулит ничего хорошего ни пациенту, ни Вам.

Гиперкалиемия — наиболее распространенное электролитное нарушение, ассоциированное напрямую с остановкой кровообращения. Причиной обычно являются нарушение экскреторной функции почек, прием некоторых препаратов, выход калия из клетки на фоне метаболического ацидоза.
Встречается у 10% госпитализированных пациентов. Пациенты с ХПН, без сомнения, находятся в группе риска по развитию гиперкалиемии. Так, повышенный уровень калия регистрируют у 2% всех ХПН с уровнем СКФ≥60 мл/мин, и у 42% пациентов, стоит СКФ снизиться до уровня 20 мл/мин. Гиперкалиемия является независимым фактором внутригоспитальной летальности, тем не менее, острая гиперкалиемия более опасна, чем хроническая в плане развития жизнеугрожающих аритмий, остановки кровообращения.

Причины:
1. Почечная недостаточность (острая или хроническая);
2. Прием препаратов, таких как ИАПФ, АРА, калийсберегающие диуретики, НПВС, бета-блокаторы и т.д. Риск возрастает при одновременном приеме нескольких препаратов из разных групп;
3. Разрушение тканей (рабдомиолиз, распад опухоли, гемолиз);
4. Метаболический ацидоз;
5. Эндокринные расстройства (болезнь Аддисона);
6. Диета (может быть единственным провоцирующим фактором у пациентов с ХПН).

NB! Необходимо исключить гиперкалиемию у всех пациентов с нарушениями ритма или остановкой сердца (так называемая, устранимая причина). ЭКГ крайне вариабельна, типично появление изменений при повышении калия более чем 6,7 ммоль/л, однако и в этом случае кардиограмма может оставаться нормальной. Тем не менее, появление изменений на ЭКГ имеет сильную корреляцию с летальным исходом.

Типичные изменения на ЭКГ:
1. AV-блокада первой степени;
2. Сглаженные или вообще отсутствующие зубцы P;
3. Высокие, остроконечные зубцы T превышающие зубец R по высоте;
4. Депрессия сегмента ST;
5. Расширение QRS > 0,12с;
6. ЖТ;
7. Брадикардия;
8. Остановка кровообращения (ЖТ без пульса, ФЖ, БПЭА, асистолия)

HK

Алгоритм лечения опирается на уровень калия и наличие или отсутствие изменений на ЭКГ. Стоит избегать монотерапии сальбутамолом, поскольку зачастую она оказывается неэффективной. Сам алгоритм переведен и прикреплен к статье, кликабельно, чтобы вчитаться в миниатюру. Данные использованы European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015.

Лечение гиперкалиемии основывается на пяти основных принципах: защита миокарда, перенос ионов калия в клетку, удаление К+ из организма, контроль уровня К+ и глюкозы в крови, профилактика.

Умеренная гиперкалиемия 5,5-5,9 ммоль/л:
1. Выявить причину, чтобы избежать дальнейшего повышения калия (диета, прием препаратов);
2. Если показано лечение, используйте для выведения калия из организма 15-30 г полистирол сульфонат натрия (Kayexalate) или 15 – 30 г полистирол сульфонат кальция внутрь или per rectum.

Выраженная гиперкалиемия 6,0-6,4 ммоль/л без ЭКГ динамики:
1. Необходимо перенести ионы калия внутрь клетки, для этого 10 ЕД инсулина введите внутривенно на 25г глюкозы (это 50 мл 50% раствора или 125 мл 20% раствора) в течение 15-30 минут. Максимальный эффект развивается через 30-60 мин, продолжительность действия 4-6 часов. Помните о необходимости контролировать уровень глюкозы;
2. Для удаления калия из организма обдумайте целесообразность диализа.

Тяжелая гиперкалиемия ≥6,5 ммоль/л без ЭКГ динамики:
1. Обратитесь за специализированной помощью;
2. Используйте глюкозо-инсулиновую смесь, как указано выше;
3. Используйте сальбутамол 10 – 20 мг через небулайзер для переноса ионов калия внутрь клетки. При необходимости, ингаляцию в той же дозе можно повторить через 2-3 часа,
4. Для удаления калия из организма обдумайте целесообразность диализа.

Тяжелая гиперкалиемия ≥6,5 ммоль/л с ЭКГ динамикой:
1. Обратитесь за специализированной помощью;
2. Для защиты миокарда введите в/в 10 мл 10% кальция хлорида за 2-5 минут, что предотвратить токсическое действие кальция на мембраны кардиомиоцитов;
3. Используйте глюкозо-инсулиновую смесь, как указано выше;
4. Используйте сальбутамол 10 – 20 мг через небулайзер;
5. Для удаления калия из организма обдумайте целесообразность диализа.

Что с коррекцией pH? При декомпенсированном ацидозе (pH< 7,2), ввести 1 ммоль/кг гидрокарбоната натрия. При этом необходимо соблюдать осторожность, так как введение дополнительного натрия ведет к увеличению ОЦК. К тому же избыток оснований уменьшает концентрацию ионизированного кальция, что может вызвать тетанию.

Основные показания для диализа (если верить западным руководствам):
1. Тяжелая гиперкалиемия с или без динамики на ЭКГ;
2. Нарушения ритма;
3. Олигоанурия с диурезом менее 400 мл в первые сутки ОПП;
4. Рабдомиолиз.

В наших изданиях показания к экстренному диализу более конкретизированы:
1. Симптомы, ассоциированные с уремией (изменения ментального статуса, перикардит, геморрагический диатез, гастроинтестинальные симптомы);
2. Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью;
3. Гиперкалиемия, устойчивая к медикаментозному лечению;
4. Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией;
5. Постепенное падение функции почек: азот мочевины крови, превышающий 25-36 ммоль/л или клиренс креатинина ниже 15-20 мл/мин.
6. Выраженные нарушения уровня натрия в крови: < 115 и >165 ммоль/л.

Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияния в мозг, активное желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики.

NB! Вопрос для самых башковитых – почему при ОПП наблюдается геморрагический диатез?

Все верно, геморрагический диатез связан с уремической дисфункцией тромбоцитов.

Гиперкалиемия.: 2 комментария

  1. Алексей

    На схеме алгоритма риск ГИПОгликемии при введение глюкозы с инсулином)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>