Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 1: Введение, катетеры периферические и центральные.

Преамбула, друзья. Не зря статья носит столь неопределённое название, ведь с инфузионной терапией понятно далеко не все. Как сказал один уважаемый лектор –  это «выстрел в темноту». Хорошая метафора, емкая и сильная, все то, что нужно молодому врачу, чтобы запутаться еще сильнее.

Все мы знаем, что инфузионная терапия – это внутривенное введение растворов с целью коррекции водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса, восполнения ОЦК, дезинтоксикации и т.д.

Кроме того, не секрет, что инфузионная терапия – это еще и «прокапаться», «поставьте капалку, чтоб катетер не тромбанул», «надо б долить пациента, давление низковато», ну и тому подобные перлы. Инфузионная терапия применяется в ходе операции и анестезии, лечении в реанимации, и после перевода на отделение. Пациенты дневного стационара, и те приходят на капельницы. Лечение пневмонии – инфузионная терапия, панкреатита – инфузионная терапия, бронхиальной астмы – инфузионная терапия, тяжелой сочетанной травмы, ожоговой болезни, гиповолемического шока, инсульта, полинейропатии и прочая, и прочая – все это инфузионная терапия. Но это разная инфузионная терапия: разные катетеры, разные растворы, разная скорость введения, разный объем и т.д. Я прекрасно понимаю, что вы чувствуете эту разницу: пожилому пациенту с ХСН немного, а вот этому молодому с перитонитом назначим хорошенько объема. А из каких растворов будет состоять этот объём? А почему именно этот раствор? Сколько точно? Почему? Скорость введения?

Руководства и учебники обходят вопросы инфузионной терапии стороной, если книга про пневмонию, то вот вам пару советов по инфузии при пневмонии. Получив эти ценные указания, вы начинаете проводить уже рациональную инфузионную терапию. Тут, видимо, предполагается, что слово «рациональная» поможет вам ответить на вопросы хотя бы для себя, и избежать ошибок.

Понятно, что ничего не понятно. Давайте разбираться, чтобы не чувствовать объем и характер инфузии, а назначать ее осознано. Огромная проблема проведения рациональной инфузионной терапии, основываясь на классической триаде (срАД, ЦВД, темп диуреза), дает очень мало полезной информации – каждый из параметров формируется из ряда других факторов, в ряде случаев не годиться вовсе. А для пациента, например, с шоком, СПОН, нарушением микроциркуляции, синдромом капиллярной утечки и тахисистолическим нарушением ритма, как определиться с инфузией? Отсутствие доступных и информативных методов оценки ведет к разброду и шатаниям, а использование субъективного подхода ведет к громким спорам на конференциях, диаметрально противоположными статьями и выводами.

Ладно, начнем. А начнем с начала, с катетеров.

Внутривенные катетеры: их диаметр измеряется в gauge (G). Используемся данные фирмы BBraun.

Цвет Размер Длина, мм Скорость потока, мл/мин
G Мм
Оранжевый 14 2,2 50 343
Серый 16 1,7 50 196
Белый 17 1,5 45 128
Зеленый 18 1,3 45 96
Розовый 20 1,1 33 61
Синий 22 0,9 25 36
Желтый 24 0,7 19 22

В целом катетеры других производителей обладают сходными характеристиками, их всегда можно уточнить на упаковке. Оцените скорость потока стандартного подключичного катетера 14Gи достаточно крупного зеленого катетера (18G): скорость инфузии при прочих равных различается в 3,6 раза. При сравнении с розовым катетером (20G) – скорость потока ниже в 5,6 раза, чем у подключичного катетера. При выборе между зеленым и розовым катетерами, необходимо помнить, что разница в скорости инфузии между ними различается в 1,6 раза.

Диаметр катетера и скорость инфузии не должны быть максимально возможными у данного пациента, но должны быть достаточны для реализации целей вашей инфузионной терапии.

Шкала диаметра катетеров French (F): французскую шкалу предложил в 19 веке Жозеф-Фредерик-Бенуа Шаррьер (Joseph-Frederic-Benoit Charriere, 1803-1876), парижский производитель медицинских инструментов, именно он определил отношение «диаметр умножить на 3». Таким образом, 1F = 0,33 мм, а 3F = 1 мм.

Мы же реаниматологи, давайте немного о центральных венозных катетерах!

Показания:

  1. Обеспечение надежного венозного доступа;
  2. Введение высококонцентрированных растворов, парентеральное питание;
  3. Необходимость применения катетера Сван-Ганса, внутрисердечная стимуляция;
  4. Шок, тяжелая гиповолемия;
  5. Клиническая смерть;
  6. Необходимость динамического контроля ЦВД;
  7. Гемодиализ.

Относительные противопоказания:

  1. Протезированные клапаны сердца при высоком риске бактериального эндокардита;
  2. Аллергия на материалы, используемые при изготовлении катетера;
  3. Катетеры с гепариновым покрытием при гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Абсолютные противопоказания:

  1. Тяжелая коагулопатия: ДВС-синдром, тромболизис;
  2. Инфицирование кожи/мягких тканей в области катетеризации;
  3. Тромбоз вены.

Коагулопатия как противопоказание к катетеризации.

Показатель Нормальные значения Катетеризация опасна Катетеризация крайне опасна
Тромбоциты 150-240 <50 <10
АЧТВ (с) 26-36 >147 >161
Фибриноген (г/л) 2,0-4,5 0,7-1 <0,7
МНО (отн.ед.) 0,9-1,2 >1,5 >3,45

Выбор центральной вены:

Показание В первую очередь Во вторую очередь В последнюю очередь
Обеспечение надежного венозного доступа Подключичная вена Внутренняя яремная вена
Необходимость применения катетера Сван-Ганса, внутрисердечная стимуляция Правая внутренняя яремная вена
Введение высококонцентрированных растворов, парентеральное питание Подключичная вена Внутренняя яремная вена
Шок, тяжелая гиповолемия, клиническая смерть Подключичная вена Внутренняя яремная вена Бедренная вена
Пациенты с коагулопатией Наружная яремная вена Внутренняя яремная вена Бедренная вена

Подключичная вена – не спадается при гиповолемии, шоке и клинической смерти; отличается более низким риском инфекционных осложнений, однако выше риск пневмоторакса, особенно при эмфиземе и при ИВЛ (поэтому недопустимы попытки пункции вены с двух сторон). Пациент чувствует себя более комфортно при длительном стоянии катетера.

Правая внутренняя яремная вена – максимальный диаметр среди прочих вен брахиоцефальной зоны, спадается при поднятии головного конца, гиповолемии. Самый короткий и прямой путь к правым отделам сердца.

Бедренная вена – альтернативный доступ, используется катетер длиной 50-70 см с последующим контролем положения, отличается повышенным риском тромботических и инфекционных осложнений.

Немного избранных рекомендаций по предупреждению инфекционных осложнений, связанных с венозными катетерами (N.P. O’Gradyetal., 2011; H.P. Lovedayetal.; epic3, 2014).

Рекомендации Категория
Взвесить риски и преимущества, выбирая вену и доступ, чтобы минимизировать осложнения IA
Избегать катетеризации бедренной вены у взрослых пациентов IA
Сразу же удаляйте ЦВК, как только в его использовании больше нет необходимости IA
Не стоит выполнять плановую смену ЦВК при изолированном повышении температуры IB
При доступности используйте ультразвуковой контроль IB

 Следующая часть.

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 1: Введение, катетеры периферические и центральные.: Один комментарий

  1. Waltergok

    В статье проводится анализ современного состояния проблемы инфузионной терапии и делается вывод, что, инфузионная терапия применяется как в интенсивной терапии так и во многих других облас тях медицинской науки.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>