Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 2: основы клинической физиологии кровообращения.

Кровообращение – непрерывный процесс циркуляции неоднородной жидкости – крови в замкнутой системе полостей под действием сокращений миокарда. Кровь, будучи суспензией клеток, является типичной неньютоновской жидкостью.

Применительно к гемодинамике основные свойства крови – это ОЦК, т.е. активный объем крови и реология, т.е. ее вязкость, текучесть.

В норме ОЦК можно рассчитать как 6,5% массы тела у женщин и 7% массы тела у мужчин. Таким образом, в среднем у мужчин ОЦК 5-6 литров, у женщин 4-5 литров.

ОЦК распределяется неравномерно: артериальная часть составляет 15-20%, капиллярная – 5-7,5%, венозная – до 70%. Примечательно, что при быстром введении инфузионной среды 98-99% ее объема распределяется в венозном русле, в то время как в артериальном – лишь 1-2%. Симпатический вазомоторный контроль гладкомышечных элементов стенки венул и мелких вен обеспечивает «подстройку» под ОЦК. Первый ответ на гиповолемию – это активная констрикция мелких вен и пассивное спадение крупных вен, этот механизм столь совершенен, что позволяет компенсировать потерю до 10% ОЦК.

Минутный объем кровообращения составляет 4 – 6 литров в минуту, рассчитываясь как ЧСС умножить на ударный объем крови. Сердечный индекс (в старой литературе индекс Гролльмана) – это МОК, соотнесенный к площади поверхности тела. В норме СИ=2,8 – 4,2 л•м-2•мин-1.

Формирование МОК обусловлено тремя детерминантами:

- Преднагрузка;

- Инотропность;

- Постнагрузка.

Инфузионная терапия – это воздействие на преднагрузку, о ней и поговорим подробнее, в то время как об инотропности и постнагрузке упомянем вскользь, поскольку это целая отдельная тема о гемодинамике. Разговоры о центральной гемодинамике еще будут на этом сайте, это ведь тема моего диссертационного исследования.

Итак, преднагрузка – длина мышечного волокна перед сокращением миокарда. Представьте себе школьную линейку. Чем сильнее оттянуть один ее конец в сторону, удерживая другой конец фиксированным, тем больнее она ударит соседа по парте. Преднагрузка зависит от ОЦК, внутригрудного давления, сосудистого тонуса, состояния предсердий и желудочков. Давайте немного упростим, преднагрузка – это притекающая к сердцу кровь, венозный возврат. Отражением преднагрузки может служить ЦВД – давление в полых венах, правом предсердии. Более близкое отражение преднагрузки – это конечный диастолический объем левого желудочка (КДО), однако в клинике измерение этого параметра далеко не всегда доступно.

ЦВД=2-10mmHg или 4-12cmH2O.

О бесполезности ЦВД, его зависимости от указанных выше причин, трудностях интерпретации и т.д. не писал только ленивый. Но вот незадача, порой мониторинг ЦВД – единственная возможность оценки преднагрузки в отделении, зачастую это не автоматизированный процесс, а капельница и линейка. Рассуждая о неспособности ЦВД отражать преднагрузку (хотя бы косвенно), просто предложите иной простой и удобный критерий оценки или закупите в каждую ЦРБ нашей необъятной родины по монитору центральной гемодинамики, благо их становится все больше, инвазивных и неинвазивных.

Ну а мы пока будем учиться интерпретировать те данные, которые ЦВД может нам дать, соотносясь с клиникой и здравым смыслом.

Инотропизм (сократимость) – внутренняя способность миокарда сокращаться и осуществлять выброс. Согласно закону Франка-Старлинга, чем больше миокард растягивается при заполнении желудочков в диастолу, тем сильнее он сокращается в систолу. Помните про линейку? Заполнение миокарда обусловлено преднагрузкой (венозным возвратом), чем больше преднагрузка, тем больше СВ.

Франк-Стардинг

Очевидно, что существует объем, при котором миокард не может растягиваться без потери эластичности. Перерастяжение миокарда ведет к падению его сократимости и снижению СВ. Особенно это характерно для пациентов с ХСН, миокардом, неспособным эффективно усваивать объём.  Таким образом, ЦВД зависит от способности усваивать миокардом объём, уменьшаясь при «здоровом сердце», увеличиваясь при «больном». Вроде бы парадоксальная ситуация: пациент с ЦВД=12cmH2O и ХСН в ответ на инотропную поддержку добутамином не только увеличит СВ, почувствует себя лучше, но и снизит ЦВД.

Ничего парадоксального тут нет, ЦВД необходимо наблюдать в динамике и соотносить с клинической картиной.

Постнагрузка – суммарное гидравлическое сопротивление большого круга кровообращения, которое надо преодолеть левому желудочку перед изгнанием крови. Характеризуется постнагрузка общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС).

ОПСС=K• (АДср — ЦВД)/МОК,

где К – коэффициент согласования, равный 80 при условии что АД и ЦВД указаны в mmHg, а МОК в л•мин-1. В норме ОПСС=900-1200 дин•с•см-5.

Франк-Стардинг2

  1. Повышенный комплайнс миокарда: снижение постнагрузки (вазодилятаторы, септический шок).
  2. Нормальный комплайнс миокарда.
  3. Сниженный комплайнс миокарда: ишемия, инотропы, рестриктивная кардиомиопатия, повышение постнагрузки, повышение внутригрудного давления, повышение давления в перикарде, повышение внутрибрюшного давления.

Следующая часть.

Предыдущая часть.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>