Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 5: особенности у хирургических пациентов, новые законы и рекомендации.

Главное. Изменилось отношение к коллоидам, особенно к считавшимся ранее относительно безопасными препаратам ГЭК.

Синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала и желатина в повседневной медицинской практике использоваться не должны [Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.].

При критических состояниях: раствор ГЭК должен применяться только в случае, если применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии недостаточно. После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Лечащий врач должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив соотношение «польза/риск» при применении данного продукта. ГЭК можно применять только, если гиповолемия была предварительно подтверждена у пациента положительной пробой на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначают наименьшую возможную дозу. Инфузионные растворы ГЭК применять не следует:у пациентов с сепсисом;у пациентов с почечной недостаточностью (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме >2 мг/дл (>177 мкмоль/л) или у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии); у пациентов с тяжелым нарушением функции печени [Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала"].

NB! В нашем письме – ни слова про желатины.

Что необходимо учитывать при назначении инфузионной терапии? [Деревщиков С.А.  Пособие дежуранта/ издание второе. – 2014.- 493 с.]

  1. У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмолярность крови. В ответ на первоначальную гиповолемию (кровопотеря, перераспределение жидкости, рвота и т.д) развивается стандартный ответ: повышение уровня вазопрессина, катехоламинов, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия. Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции. Даже при условии устранения гиповолемии, стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. Таким образом, олигурия в раннем послеоперационном периоде не всегда свидетельствует о наличии гиповолемии у пациента.
  2. Небходимо избегать гипергидратаци, поддерживая умеренный отрицательный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств, что сопровождается меньшей летальностью [Pearse RM, Ackland GL. Perioperative fluid therapy. BMJ 2012;344:e2865 doi: 10.1136/bmj.e2865].
  3. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера-лактат, Стерофундин и др.) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида.
  4. Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипонатриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.
  5. Петлевые диуретики (фуросемид) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и/или отека легких.
  6. Потребность в воде для пациентов старше 60 лет должна рассчитываться как 25 мл/кг/сут.
  7. Суточная потребность натрия 50-100 ммоль, суточная потребность калия 40-80 ммоль.

Рекомендации по инфузионной терапии — Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo D, Allison S, Carlson G, Gore M, et al. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients, 2011.

Предыдущая часть. 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>