На основании: Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810.
В 1991 году согласительная конференция разработала исходные определения, которые строились на мнении, что сепсис развивается в результате системного воспалительного ответа хозяина на инфекцию (Systemic inflammatory response syndrome или SIRS) или ССВО (Синдром системного воспалительного ответа).
Сепсис – это наличие двух или более признаков ССВО + очаг инфекции.
Тяжелый сепсис – это сепсис, осложнившийся развитием синдрома полиорганной недостаточности.
Септический шок — вызванная сепсисом гипотензия, рефрактерная к адекватной инфузионной терапии.
В 2001 году рабочая группа, признавая ограничения данных определений, расширила лист диагностических критериев, но не предложила альтернативы, в итоге определения «сепсис», «тяжелый сепсис» и «септический шок» остались без изменений.
В начале 2014 года была создана рабочая группа по сепсису по инциативе Европейского общества медицины критических состояний и Общества медицины критических состояний (European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine).
В течение года при неограниченной финансовой поддержке были разработаны ключевые концепции патобиологии сепсиса:
1) Сепсис является ведущей причиной смерти от инфекции, особенно при отсутствии своевременного распознавания и лечения. Диагностика сепсиса требует пристального внимания.
2) Сепсис является синдромом, формирующимся под влиянием патогенных факторов и факторов, присущих хозяину (возраст, пол, раса и другие генетические факторы, возраст, сопутствующая патология, окружающая среда) с особенностями, развивающимися с течением времени. Отличие сепсиса от инфекции заключается в отклоняющимся от нормы или нарушенным ответом хозяина в сочетании с органной дисфункцией.
3) Вызванная сепсисом органная дисфункция может быть скрытой и необходимо рассматривать возможность наличия органной дисфункции у каждого пациента при наличии инфекционного процесса. И наоборот, нераспознанная инфекция может быть причиной развития новой органной дисфункции и причиной такого неожиданного появления органной дисфункции может служить инфекция.
4) Клинический и биологический фенотип сепсиса может видоизмениться под воздействием предшествующих: острых заболеваний, длительно существующих сопутствующих патологий, медикаментозного лечения и интервенционных вмешательств.
5) Специфические инфекции могут привести к развитию локальной органной дисфункции без формирования нарушенного системного ответа хозяина.
Критерии SIRS/ССВО (два и более), применяемые по настоящее время для идентификации сепсиса, были рассмотрены рабочей группой и признаны бесполезными.
Анализ на концентрацию прокальцитонина в крови не являетсядиагностическим тестом на выявление сепсиса уровня «золотого стандарта», такого теста на данный момент не существует. Рабочей группой прокальцитониновый тест подробно не рассматривался.
Новые термины и определения:
1) Сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция в результате нарушения ответа хозяина на инфекцию.
2) Органная дисфункция может быть определена как острое изменение в общем количестве баллов по шкале SOFA ≥ 2 вследствие инфекции;
3) Базовая линия шкалы SOFA может быть приравнена к нулю у пациентов при отсутствии информации о ранее имевшейся у них органной дисфункции;
4) Два и более баллов по шкале SOFA отражают повышение риска общей летальности на 10% в общей госпитальной популяции с подозрением на инфекцию;
5) Даже если у пациентов проявления дисфункции скудные, в дальнейшем их состояние может ухудшиться и это подчёркивает всю важность подобного состояния и необходимость скорейшего начала соответствующего вмешательства;
6) В простых терминах сепсис есть угрожающее жизни состояние, которое возникает тогда, когда ответ организма на инфекцию повреждает его же собственные органы и ткани;
7) Пациенты с подозрением на инфекцию, которые будут, вероятно, долгое время находится в ОРИТ или умрут в больнице, могут быть достаточно быстро идентифицированы в общей палате с помощью шкалы qSOFA – изменения сознания, снижение систолического давления до 100 и ниже мм рт.ст. или повышение частоты дыхания до 22/мин и выше.
8) Септический шок является подвидом сепсиса, в основе которого лежат нарушения циркуляции, а патологические изменения в клетках и метаболизме достаточно глубоки, чтобы в значительной степени увеличить летальность.
9) Идентификация пациентов с септическим шоком производится на основании клинической концепции сепсиса на фоне сохраняющейся гипотензии, требующей введения вазопросессоров для поддержания АДср ≥ 65 мм рт.ст., уровня лактата > 2 ммоль/л, и всё это на фоне адекватной инфузионной терапии. Такое сочетание критериев приводит к летальности свыше 40%.
Шкала SOFA:
| Система | Баллы | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Система дыхания (РИ=PaO2/FiO2) | |||||
| РИ | >400 | <400 | <300 | <200ИВЛ | <100ИВЛ |
| Система коагуляции | |||||
| Тромбоциты,Х109/л | >150 | <150 | <100 | <50 | <20 |
| Печень | |||||
| Билирубин, ммоль/л | <20 | 20-32 | 33-101 | 102-204 | >204 |
| Сердечно-сосудистая система | |||||
| АДср.,mm.HgПрепараты в mcg/kg/min-1 | >70 | <70 | Допамин <5или добутамин в любой дозе | Допамин 5 – 15 илиАдреналин <0,1 илиНорадреналин <0,1 | Допамин> 15 илиАдреналин >0,1 илиНорадреналин >0,1 |
| Центральная нервная система (Шкала ком Глазго) | |||||
| GCS | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | >6 |
| Почки | |||||
| Креатинин,ммоль/л | <110 | 110-170 | 171-299 | 300-440 | >440 |
| Диурез,мл/сукти | <500 | <200 | |||
Шкала quickSOFA:
| Частота дыхания > 22/мин |
| Нарушения сознания (GSC < 14) |
| Систолическое артериальное давление ≤ 100 mmHg |
Естественно, шкала qSOFA при применении в ОРИТ менее надёжна, чем шкала SOFA, однако обладает рядом достоинств: отсутствие необходимости проведения лабораторных тестов; простота применения; возможность оценки состояния при динамическом наблюдении.
Таким образом, клинические критерии 2015:
Сепсис — Подозрение на инфекцию или документально подтверждённая инфекция в сочетании с резким подъёмом оценки состояния пациента до двух и более баллов по шкале SOFA.
Септический шок – сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъёма АДср≥65 мм рт.ст. и с уровнем лактата > 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии.
Алгоритм диагностики:
