Сепсис-3. Или когда пациент с инфекцией выглядит плохо.

На основании: Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810.

В 1991 году согласительная конференция разработала исходные определения, которые строились на мнении, что сепсис развивается в результате системного воспалительного ответа хозяина на инфекцию (Systemic inflammatory response syndrome или SIRS) или ССВО (Синдром системного воспалительного ответа).

Сепсис – это наличие двух или более признаков ССВО + очаг инфекции.

Тяжелый сепсис – это сепсис, осложнившийся развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Септический шок — вызванная сепсисом гипотензия, рефрактерная к адекватной инфузионной терапии.

В 2001 году рабочая группа, признавая ограничения данных определений, расширила лист диагностических критериев, но не предложила альтернативы, в итоге определения «сепсис», «тяжелый сепсис» и «септический шок» остались без изменений.

В начале 2014 года была создана рабочая группа по сепсису по инциативе Европейского общества медицины критических состояний и Общества медицины критических состояний (European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine).

В течение года при неограниченной финансовой поддержке были разработаны ключевые концепции патобиологии сепсиса:

1) Сепсис является ведущей причиной смерти от инфекции, особенно при отсутствии своевременного распознавания и лечения. Диагностика сепсиса требует пристального внимания.

2) Сепсис является синдромом, формирующимся под влиянием патогенных факторов и факторов, присущих хозяину (возраст, пол, раса и другие генетические факторы, возраст, сопутствующая патология, окружающая среда) с особенностями, развивающимися с течением времени. Отличие сепсиса от инфекции заключается в отклоняющимся от нормы или нарушенным ответом хозяина в сочетании с органной дисфункцией.

3) Вызванная сепсисом органная дисфункция может быть скрытой и необходимо рассматривать возможность наличия органной дисфункции у каждого пациента при наличии инфекционного процесса. И наоборот, нераспознанная инфекция может быть причиной развития новой органной дисфункции и причиной такого неожиданного появления органной дисфункции может служить инфекция.

4) Клинический и биологический фенотип сепсиса может видоизмениться под воздействием предшествующих: острых заболеваний, длительно существующих сопутствующих патологий, медикаментозного лечения и интервенционных вмешательств.

5) Специфические инфекции могут привести к развитию локальной органной дисфункции без формирования нарушенного системного ответа хозяина.

Критерии SIRS/ССВО (два и более), применяемые по настоящее время для идентификации сепсиса, были рассмотрены рабочей группой и признаны бесполезными.

Анализ на концентрацию прокальцитонина в крови не являетсядиагностическим тестом на выявление сепсиса уровня «золотого стандарта», такого теста на данный момент не существует. Рабочей группой прокальцитониновый тест подробно не рассматривался.

Новые термины и определения:

1) Сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция в результате нарушения ответа хозяина на инфекцию.

2) Органная дисфункция может быть определена как острое изменение в общем количестве баллов по шкале SOFA ≥ 2 вследствие инфекции;

3) Базовая линия шкалы SOFA может быть приравнена к нулю у пациентов при отсутствии информации о ранее имевшейся у них органной дисфункции;

4) Два и более баллов по шкале SOFA отражают повышение риска общей летальности на 10% в общей госпитальной популяции с подозрением на инфекцию;

5) Даже если у пациентов проявления дисфункции скудные, в дальнейшем их состояние может ухудшиться и это подчёркивает всю важность подобного состояния и необходимость скорейшего начала соответствующего вмешательства;

6) В простых терминах сепсис есть угрожающее жизни состояние, которое возникает тогда, когда ответ организма на инфекцию повреждает его же собственные органы и ткани;

7) Пациенты с подозрением на инфекцию, которые будут, вероятно, долгое время находится в ОРИТ или умрут в больнице, могут быть достаточно быстро идентифицированы в общей палате с помощью шкалы qSOFA – изменения сознания, снижение систолического давления до 100 и ниже мм рт.ст. или повышение частоты дыхания до 22/мин и выше.

8) Септический шок является подвидом сепсиса, в основе которого лежат нарушения циркуляции, а патологические изменения в клетках и метаболизме достаточно глубоки, чтобы в значительной степени увеличить летальность.

9) Идентификация пациентов с септическим шоком производится на основании клинической концепции сепсиса на фоне сохраняющейся гипотензии, требующей введения вазопросессоров для поддержания АДср ≥ 65 мм рт.ст., уровня лактата > 2 ммоль/л, и всё это на фоне адекватной инфузионной терапии. Такое сочетание критериев приводит к летальности свыше 40%.

 Шкала SOFA:

Система Баллы
0 1 2 3 4
Система дыхания (РИ=PaO2/FiO2)
РИ >400 <400 <300 <200ИВЛ <100ИВЛ
Система коагуляции
Тромбоциты,Х109 >150 <150 <100 <50 <20
Печень
Билирубин, ммоль/л <20 20-32 33-101 102-204 >204
Сердечно-сосудистая система
АДср.,mm.HgПрепараты в mcg/kg/min-1 >70 <70 Допамин <5или добутамин в любой дозе Допамин 5 – 15 илиАдреналин <0,1 илиНорадреналин <0,1 Допамин> 15 илиАдреналин >0,1 илиНорадреналин >0,1
Центральная нервная система (Шкала ком Глазго)
GCS 15 13-14 10-12 6-9 >6
Почки
Креатинин,ммоль/л <110 110-170 171-299 300-440 >440
Диурез,мл/сукти <500 <200

 Шкала quickSOFA:

Частота дыхания > 22/мин
Нарушения сознания (GSC < 14)
Систолическое артериальное давление ≤ 100 mmHg

Естественно, шкала qSOFA при применении в ОРИТ менее надёжна, чем шкала SOFA, однако обладает рядом достоинств: отсутствие необходимости проведения лабораторных тестов;  простота применения; возможность оценки состояния при динамическом наблюдении.

Таким образом, клинические критерии 2015:

Сепсис — Подозрение на инфекцию или документально подтверждённая инфекция в сочетании с резким подъёмом оценки состояния пациента до двух и более баллов по шкале SOFA.

Септический шок – сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъёма АДср≥65 мм рт.ст. и с уровнем лактата > 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии.

Алгоритм диагностики:

Алгоритм диагноза

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>