Ранее мы уже обсуждали ЦВД в статье «Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 2: основы клинической физиологии кровообращения». Кое-что придется повторить, кое о чем поговорить поподробнее.
УОК ≈ Преднагрузка/Жесткость – Постнагрузка/Сократимость
Итак, центральное венозное давление (ЦВД; CentralVenousPressure, CVP) – давление, измеренное в верхней полой вене, а точнее, в точке как раз перед её впадением в правое предсердие. Соответственно, уровень ЦВД идентичен давлению в правом предсердии.
Нормальные значения ЦВД = 2-10 mmHgили 4-12 cmH2O.
Конечно, в положении стоя, при сохранной функции сердца и нормоволемии, ЦВД будет ниже нуля. Под нормальными значениями я подразумеваю данные пациентов ОРИТ.
ЦВД является излюбленной мишенью для критики, учитывая ограниченные возможности в оценке преднагрузки и волемического статуса пациента. О бесполезности ЦВД, его зависимости от ряда факторов, трудностях интерпретации и т.д. не писал только ленивый. Так ли ЦВД бесполезно? Стоит ли забыть о таком параметре гемодинамики?
Хорошо. Давайте поговорим о преднагрузке подробно.
Точной мерой преднагрузки является растяжение миофибрилл желудочка перед началом систолы, иными словами – момент достижения конечно-диастолического объёма (КДО).
КДО – это объем крови в желудочке, формирующийся в результате вливания крови под действием давления заполнения (соответственно, ЦВД для правого и давление в легочных венах для левого сердца) в желудочек, обладающий в диастолу определенной растяжимостью, жесткостью. И в результате систолы предсердий (вклад предсердий составляет около 15-20% от УОК).
В целом: КДО представляет собой уравновешивание давления заполнения эластическим сопротивлением желудочка.
Заплутали? Хорошо. Проще говоря: перед началом систолы желудочков, они заполнены кровью, объем этой крови и есть КДО. Желудочки заполнялись последовательно: сперва – пассивное поступление крови из предсердий под действием давления заполнения, затем – активное поступление крови в результате систолы предсердий.
Ключевая проблема: измерить КДО сложно.
Методология.
В клинической практике оценивать ЦВД принято в конце выдоха. За исходный уровень принимается геометрический центр правого предсердия. Найти эту точку можно, опустив перпендикуляр 5 см от передней поверхности грудной клетки на уровне угла грудины или точки сочленения грудины и второго ребра.
Интерпретация.
Данные об использовании ЦВД для подбора инфузионной терапии впервые появились в 50-х годах прошлого века у пациентов после торакотомии.
Действительно, уровень ЦВД и его динамика лишь опосредованно оценивают преднагрузку сердца, но среди доступных в повседневной практике критериев преднагрузки ЦВД остается оптимальным по соотношению цены, риска, пользы.
Обратите внимание, что причин снижения ЦВД не так много.
Причины повышения ЦВД | Причины снижения ЦВД |
Гиперволемия | Гиповолемия |
Правожелудочковая недостаточность | Шок |
Пороки сердца | Снижение сосудистого тонуса |
Тромбоэмболия легочной артерии | |
Легочная гипертензия | |
Повышение сосудистого тонуса | |
Повышение внутригрудного давления | |
Повышение внутрибрюшного давления |
Дополнительную информацию можно получить, анализируя форму кривой ЦВД, подробно об этом написано в книге «Кровообращение и анестезия».
Современные исследования убедительно говорят, что агрессивная инфузионная терапия, ведущая к повышению ЦВД > 8 mmHg, сопровождается нарастанием риска ОПП, полиорганной дисфункции и летального исхода. А при сепсисе повышение ЦВД > 12 mmHg ассоциируется с нарушениями микроциркуляции.