Ранее мы уже обсуждали ЦВД в статье «Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 2: основы клинической физиологии кровообращения». Кое-что придется повторить, кое о чем поговорить поподробнее.

УОК ≈ Преднагрузка/Жесткость – Постнагрузка/Сократимость

Итак, центральное венозное давление (ЦВД; CentralVenousPressure, CVP) – давление, измеренное в верхней полой вене, а точнее, в точке как раз перед её впадением в правое предсердие. Соответственно, уровень ЦВД идентичен давлению в правом предсердии.

Нормальные значения ЦВД = 2-10 mmHgили 4-12 cmH2O.

Конечно, в положении стоя, при сохранной функции сердца и нормоволемии, ЦВД будет ниже нуля. Под нормальными значениями я подразумеваю данные пациентов ОРИТ.

ЦВД является излюбленной мишенью для критики, учитывая ограниченные возможности в оценке преднагрузки и волемического статуса пациента. О бесполезности ЦВД, его зависимости от ряда факторов, трудностях интерпретации и т.д. не писал только ленивый. Так ли ЦВД бесполезно? Стоит ли забыть о таком параметре гемодинамики?

Хорошо. Давайте поговорим о преднагрузке подробно.

Точной мерой преднагрузки является растяжение миофибрилл желудочка перед началом систолы, иными словами – момент достижения конечно-диастолического объёма (КДО).

КДО – это объем крови в желудочке, формирующийся в результате вливания крови под действием давления заполнения (соответственно, ЦВД для правого и давление в легочных венах для левого сердца) в желудочек, обладающий в диастолу определенной растяжимостью, жесткостью. И в результате систолы предсердий (вклад предсердий составляет около 15-20% от УОК).

В целом: КДО представляет собой уравновешивание давления заполнения эластическим сопротивлением желудочка.

Заплутали? Хорошо. Проще говоря: перед началом систолы желудочков, они заполнены кровью, объем этой крови и есть КДО. Желудочки заполнялись последовательно: сперва – пассивное поступление крови из предсердий под действием давления заполнения, затем – активное поступление крови в результате систолы предсердий.

Ключевая проблема: измерить КДО сложно.

Методология.

В клинической практике оценивать ЦВД принято в конце выдоха. За исходный уровень принимается геометрический центр правого предсердия. Найти эту точку можно, опустив перпендикуляр 5 см от передней поверхности грудной клетки на уровне угла грудины или точки сочленения грудины и второго ребра.

Интерпретация.

Данные об использовании ЦВД для подбора инфузионной терапии впервые появились в 50-х годах прошлого века у пациентов после торакотомии.

Действительно, уровень ЦВД и его динамика лишь опосредованно оценивают преднагрузку сердца, но среди доступных в повседневной практике критериев преднагрузки ЦВД остается оптимальным по соотношению цены, риска, пользы.

Обратите внимание, что причин снижения ЦВД не так много.

Дополнительную информацию можно получить, анализируя форму кривой ЦВД, подробно об этом написано в книге «Кровообращение и анестезия».

Современные исследования убедительно говорят, что агрессивная инфузионная терапия, ведущая к повышению ЦВД > 8 mmHg, сопровождается нарастанием риска ОПП, полиорганной дисфункции и летального исхода. А при сепсисе повышение ЦВД > 12 mmHg ассоциируется с нарушениями микроциркуляции.