Делирий в ОРИТ.

На основании: Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit //Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263 — 306.

В популярном учебнике для ВУЗов по психиатрии Жарикова Н.В. раздел «делирий» (лат. delirium — безумие, бред; лат. deliro — безумствую, брежу), глава «синдромы помрачения сознания».
Делирий — это острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.
Делирий (согласно рекомендациям) – синдром, характеризующийся острой дисфункцией мозга с изменением или колебаниями исходного ментального состояния, невнимательностью и дезорганизацией мышления, либо изменением уровня сознания.
Делирий разделяется на гиперактивный (характеризуется преимущественно психомоторным возбуждением), гипоактивный (сниженная психическая и физическая активностью, сниженным вниманием) и смешанным.
Частота встречаемости делирия в ОРИТ составляет 30-50% [1], а у пациентов на длительной ИВЛ до 80% [2].
Факторы риска:
1. Предшествующая деменция, гипертоническая болезнь, алкоголизм, исходное тяжелое состояние при поступлении (В).
2. Кома — независимый фактор риска развития делирия (В).
3. Данные о взаимосвязи опиоидов и развитии делирия противоречивы (В).
4. Применение бензодиазепинов может быть фактором риска развития делирия, особенно при сочетании с другими факторами (В). Не рекомендуется начинать лечение делирия с назначения бензодиазепинов (2B).

Лечение:
1. Адекватное обезболивание, нормализация DO2/VO2.
2. Галоперидол 2,5-5 мг каждые 15 мин до купирования возбуждения. Или 2,5 – 5 мг каждые 6 часов, верхние пределы доз не могут быть точно установлены, но обычно безопасной считается доза 35-60 мг за 24 часа (по данным разных авторов). Отмечу, что эффективность и безопасность галоперидола при делирии не подтверждена крупными рандомизированными исследованиями (С).
3. Оланзапин (2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, среднесуточная доза 5-20 мг) и рисперидон (0,25-2 мг 1-2 раза в сутки, среднесуточная доза 0,5-6 мг). Оба препарата относятся к атипичным нейролептикам, соответственно в меньшей степени оказывают седативное действие, и реже приводят к экстрапирамидным расстройствам по сравнению с галоперидолом [3].
4. Дексмедетомидин (агонист альфа-2-адренорецепторов) применяется в дозе 0,2–1,4 мкг/кг/ч. Возможно применение нагрузочной дозы: 1,5–3 мкг/кг/ч в течение 20 минут. Удобно разведение: 2 мл дексмедетомидина + 48 мл 5% глюкозы, раствора Рингера, маннитола или 0,9% натрий хлорида. В 1 мл 4 мкг/мл. При длительной ИВЛ использование дексмедетомидина предпочтительнее применения бензодиазепинов.
5. Пропофол используется в дозе 5-50 мкг/кг/мин, возможно применение болюса 0,5 мг/кг. Пропофол эффективен при резистентном к лечению нейролептиками делирию, однако зачастую применение пропофола требует проведения ИВЛ, что крайне нежелательно.

NB! В спорных ситуациях решить вопрос о вменяемости больного может врач-психиатр. А при его отсутствии – консилиум.

Нефармакологическое лечение:
1. Ежедневное пробуждение пациента и оценка по шкале делирия.
2. Обеспечение эффективного сна, ориентировка пациента, ранняя активизация.
3. Своевременное удаление катетеров, зондов, дренажей; прекращение механической фиксации.

Литература:
1. Pun B.T., Ely E.W. The importance of diagnosing and managing ICU delirium. Chest, 2007, vol. 132, p. 624–636.
2. Ely E.W., Shintani A., Truman B. et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 2004, vol. 291, vol. 1753–1762.
3. Beuzen JN, Taylor N, Wesnes K, Wood A. A com-parison of the effects of olanzapine, haloperidol and placebo on cognitive and psychomotor functions in healthy elderly volunteers. J Psychopharmacol 1999; 13: 152-159.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>