На основе клинических рекомендаций KDIGO (Kidneydiseaseimprovingglobaloutcomes), 2012.
ОПП – это когда случается:
Повышение креатинина плазмы на ≥ 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов;
или
Повышение креатинина плазмы до ≥ 1,5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней);
или
Объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов.
Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно.
Преренальная ОПП (60% случаев острого повреждения почек) – снижение ОЦК, гипотензия, тяжелая сердечная недостаточность. Патогенетически это, коненчно, гипоперфузия почек.
| Показатели | Преренальная ОПП |
| Относительная плотность мочи | > 1,015 |
| Мочевина моча/плазма | 20:1 |
| Креатинин моча/плазма | 40:1 |
| Натрий мочи | < 15-20 ммоль/л |
| FeNa | < 1% |
Лечение: нормализация АД, обеспечение нормоволемии, компенсация сердечной недостаточности.
Фракционная экскреция натрия:
FeNa= (Натрий мочи ÷ Натрий плазмы) ÷ (Креатинин мочи ÷ Креатинин плазмы) × 100%
Ренальная ОПП (35% случаев):
Острый тубулярный некроз, поражение артериол (например, гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит лекарственный).
| Показатели | Острый канальцевый некроз |
| Относительная плотность мочи | 1,010 – 1,015 |
| Мочевина моча/плазма | 10:1 |
| Креатинин моча/плазма | 10:1 и менее |
| Натрий мочи | > 40 ммоль/л |
| FeNa | > 1% |
Лечение: поддержание ВЭБ, фуросемид при олигоурической ОПП (?).
Постренальная ОПП (5% случаев) – обструкция верхнего или нижнего отделов мочевыводящих путей.
Лечение: устранение обструкции.
Консервативное лечение.
Исключить нефротоксичные препараты:
ИАПФ, препараты калия, магния, калийсберегающие диуретики, НПВС, декстраны, ГЭК.
Инфузионная терапия:
При отсутствии геморрагического шока у пациентов в качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема необходимо использовать главным образом изотонические растворы кристаллоидов, а не растворы коллоидов. У пациентов с шоком показано использование вазопрессоров в сочетании с растворами.
Контроль гликемии:
Целевое значение уровня глюкозы 6.1–8.3 ммоль/л.
Диета:
Общее поступление калорий для всех пациентов должно составлять 20-30 ккал/кг/сут.
0,8-1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП, не нуждающимся в диализе и без признаков гиперкатаболизма, 1,0-1,5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ, и вплоть до 1,7 г/кг/сут максимально – пациентам, получающим продленную заместительную почечную терапию и больным с гиперкатаболизмом.
Осуществлять питание рекомендуется преимущественно энтерально.
Профилактика ЖКК:
Кровотечения встречаются у 15-30% пациентов. Для профилактики предпочтительнее использовать ингибиторы протонной помпы (омепразол).
Инфекционные осложнения:
Являются одной из ведущих причин смерти при ОПП. По возможности минимизировать количество катетеров. В качестве препарата для начальной а/б терапии рекомендуется использовать цефалоспорины IIIпоколения.
Артериальная гипертензия:
В первую очередь исключить перегрузку жидкостью. Для снижения АД допустимо использование фуросемида в комбинации с антагонистами Ca (амлодипин, дилтиазем, но не нифедипин).
Хороший эффект демонстрируют центральные альфа-адреномиметики (эбрантил, клофелин).
Фуросемид?
Рекомендации KDIGOне рекомендуют использовать диуретики для лечения ОПП за исключением случаев перегрузки объемом.
При этом, фуросемид снижает потребление кислорода в петле Генле за счет ингибирования транспорта натрия, потенциально уменьшая ишемическое повреждение. Кроме того, фуросемид ускоряет восстановление после ОПП за счет «вымывания» некротического детрита, блокирущего просвет канальцев, и за счет ингибирования простагландин-дегидрогеназы, что приводит к снижению реноваскулярного сопротивления и увеличению почечного кровотока.
Несмотря на вышесказанное, данные исследований говорят о другом. Систематический обзор и мета-анализ Ho и Power, включавшие 6 исследований, в которых фуросемид применяли для лечения ОПП в дозах от 600 до 3400 мг/сут; снижения больничной летальности или потребности в ЗПТ не обнаружено не было.
Проба с фуросемидом: при АДс > 100 mmHg и отсутствии признаков гиповолемии, почечной обструкции, ввести фуросемид в дозе 2 mg/kg микроструйно в течение часа.
Увеличение скорости диуреза до 60 и более ml/час, а суточного диуреза до 1000 ml– говорит о положительном результате пробы, в дальнейшем прогрессирование гиперкалиемии не характерно.
Экстренные лечебные мероприятия при уровне калия > 7 ммоль/л могут помочь снизить калий на несколько часов, в частности, до начала гемодиализа.
S. Glucosae 40% — 60 ml+ Инсулин 10 ЕД в/в медленно
S. CaCl 10% — 10-20 mlв/в медленно за 5-10 минут
При pH < 7,2 ввести 1 ммоль/кг гидрокарбоната натрия (необходимо помнить, что избыток оснований уменьшает концентрацию ионизированного кальция, что может вызвать тетанию).
Лекарственное повреждение почек.
Аминогликазиды. Для пациентов с нормальной функцией почек и в стабильном состоянии, назначение аминогликозидов в однократной суточной дозе позволяет снизить нефротоксический эффект.
Амфотерицин В. Предпочтительнее использование липид-ассоциированных форм амфотерицина вместо стандартных.
При лечении системных микозов или паразитарных инфекций можно использовать азольные противогрибковые препараты и/или эхинокандиновые препараты, если при этом может быть достигнут сопоставимый терапевтический эффект.
О заместительной почечной терапии в следующий раз) теперь чаще, чем раз в два года)