Острое повреждение почек

На основе клинических рекомендаций KDIGO (Kidneydiseaseimprovingglobaloutcomes), 2012.

ОПП – это когда случается:

Повышение креатинина плазмы на ≥ 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов;

или

Повышение креатинина плазмы до ≥ 1,5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней);

или

Объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов.

Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно.

Преренальная ОПП (60% случаев острого повреждения почек) – снижение ОЦК, гипотензия, тяжелая сердечная недостаточность. Патогенетически это, коненчно, гипоперфузия почек.

Показатели Преренальная ОПП
Относительная плотность мочи > 1,015
Мочевина моча/плазма 20:1
Креатинин моча/плазма 40:1
Натрий мочи < 15-20 ммоль/л
FeNa < 1%

Лечение: нормализация АД, обеспечение нормоволемии, компенсация сердечной недостаточности.

Фракционная экскреция натрия:

FeNa= (Натрий мочи ÷ Натрий плазмы) ÷ (Креатинин мочи ÷ Креатинин плазмы) × 100%

Ренальная ОПП (35% случаев):

Острый тубулярный некроз, поражение артериол (например, гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит лекарственный).

Показатели Острый канальцевый некроз
Относительная плотность мочи 1,010 – 1,015
Мочевина моча/плазма 10:1
Креатинин моча/плазма 10:1 и менее
Натрий мочи > 40 ммоль/л
FeNa > 1%

Лечение: поддержание ВЭБ, фуросемид при олигоурической ОПП (?).

Постренальная ОПП (5% случаев) – обструкция верхнего или нижнего отделов мочевыводящих путей.

Лечение: устранение обструкции.

Консервативное лечение.

Исключить нефротоксичные препараты:

ИАПФ, препараты калия, магния, калийсберегающие диуретики, НПВС, декстраны, ГЭК.

Инфузионная терапия:

При отсутствии геморрагического шока у пациентов в качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема необходимо использовать главным образом изотонические растворы кристаллоидов, а не растворы коллоидов. У пациентов с шоком показано использование вазопрессоров в сочетании с растворами.

Контроль гликемии:

Целевое значение уровня глюкозы 6.1–8.3 ммоль/л.

Диета:

Общее поступление калорий для всех пациентов должно составлять 20-30 ккал/кг/сут.

0,8-1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП, не нуждающимся в диализе и без признаков гиперкатаболизма, 1,0-1,5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ, и вплоть до 1,7 г/кг/сут максимально – пациентам, получающим продленную заместительную почечную терапию и больным с гиперкатаболизмом.

Осуществлять питание рекомендуется преимущественно энтерально.

Профилактика ЖКК:

Кровотечения встречаются у 15-30% пациентов. Для профилактики предпочтительнее использовать ингибиторы протонной помпы (омепразол).

Инфекционные осложнения:

Являются одной из ведущих причин смерти при ОПП. По возможности минимизировать количество катетеров. В качестве препарата для начальной а/б терапии рекомендуется использовать цефалоспорины IIIпоколения.

Артериальная гипертензия:

В первую очередь исключить перегрузку жидкостью. Для снижения АД допустимо использование фуросемида в комбинации с антагонистами Ca (амлодипин, дилтиазем, но не нифедипин).

Хороший эффект демонстрируют центральные альфа-адреномиметики (эбрантил, клофелин).

 Фуросемид?

Рекомендации KDIGOне рекомендуют использовать диуретики для лечения ОПП за исключением случаев перегрузки объемом.

При этом, фуросемид снижает потребление кислорода в петле Генле за счет ингибирования транспорта натрия, потенциально уменьшая ишемическое повреждение. Кроме того, фуросемид ускоряет восстановление после ОПП за счет «вымывания» некротического детрита, блокирущего просвет канальцев, и за счет ингибирования простагландин-дегидрогеназы, что приводит к снижению реноваскулярного сопротивления и увеличению почечного кровотока.

Несмотря на вышесказанное, данные исследований говорят о другом. Систематический обзор и мета-анализ Ho и Power, включавшие 6 исследований, в которых фуросемид применяли для лечения ОПП в дозах от 600 до 3400 мг/сут; снижения больничной летальности или потребности в ЗПТ не обнаружено не было.

Проба с фуросемидом: при АДс > 100 mmHg и отсутствии признаков гиповолемии, почечной обструкции, ввести фуросемид в дозе 2 mg/kg микроструйно в течение часа.

Увеличение скорости диуреза до 60 и более ml/час, а суточного диуреза до 1000 ml– говорит о положительном результате пробы, в дальнейшем прогрессирование гиперкалиемии не характерно.

Экстренные лечебные мероприятия при уровне калия > 7 ммоль/л могут помочь снизить калий на несколько часов, в частности, до начала гемодиализа.

S. Glucosae 40% — 60 ml+ Инсулин 10 ЕД в/в медленно

S. CaCl 10% — 10-20 mlв/в медленно за 5-10 минут

При pH < 7,2 ввести 1 ммоль/кг гидрокарбоната натрия (необходимо помнить, что избыток оснований уменьшает концентрацию ионизированного кальция, что может вызвать тетанию).

Лекарственное повреждение почек.

Аминогликазиды. Для пациентов с нормальной функцией почек и в стабильном состоянии, назначение аминогликозидов в однократной суточной дозе позволяет снизить нефротоксический эффект.

Амфотерицин В. Предпочтительнее использование липид-ассоциированных форм амфотерицина вместо стандартных.

При лечении системных микозов или паразитарных инфекций можно использовать азольные противогрибковые препараты и/или эхинокандиновые препараты, если при этом может быть достигнут сопоставимый терапевтический эффект.

О заместительной почечной терапии в следующий раз) теперь чаще, чем раз в два года)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>