Исследование больницы Боткина: комментарии

https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-019-0540-9

Ссылка ведет на самые свежие рекомендации по лечению ОРДС.

В предыдущем посте (посту?) указаны выводы, полученные в результате исследования в больнице Боткина в 2011-2013 годах. Хорошая и интересная работа. Отличные выводы под номером 1 и 2. И, как я и писал, очень странный третий вывод:

Интенсивная синдромальная терапия у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИД имеет свои особенности:
- проведение инвазивной ИВЛ при пневмоцистной пневмонии неэффективно;
- применения ГКС патогенетически оправдано у пациентов с отеком мозга различного генеза, а также при пневмоцистной пневмонии с декомпенсированной дыхательной недостаточностью.

Здесь и далее курсивом выделены цитаты из работы. Кортикостероиды — всегда очень спорный момент, но из международных рекомендаций ГКС были исключены еще в 2009 году.

Ок. Напомню, что возбудителем пневмоцистной пневмонии является дрожжеподобный гриб Pneumocystis jirovecii. Гриб этот словно имбибирует легкие, что проявляется прогрессирующим падением комплайнса и нарастанием рестрикции. Течение пневмоцистной пневмонии очень сходно с течением вирусных пневмоний, в частности, H1N1.
Я бы выделил следующие особенности, что отличают эти пневмонии от привычных нам бактериальных:
- отсутствие мокроты, а значит и хрипов;
- интоксикация не выражена;
- усиление легочного рисунка на рентгене в начале является единственным признаком,  затем сразу наступает синдром «матового стекла» или «снежной бури»;
- выраженная десатурация (SpO2 70-80%) при отсутствии клиники как таковой.

Представьте бактериальную пневмонию с такими цифрами сатурации, коллеги. Уверен, что это двухстороннее поражение, хрипы влажные, разнокалиберные, пациент в поту и лихорадке под 40, кашель и обильная мокрота. Или представьте отек легких: дистантные хрипы, вынужденное положение. А SpO2 88%, может 85%. Пациент же с пневмоцистной пневмонией жалуется на одышку при физической нагрузке, при том, что сатурация падает до 70%!

Во время последней эпидемии гриппа H1N1 несоответствие между клинической картиной и данными лабораторных исследований вызывала диссонанс среди врачей. Привычка протезировать дыхательную функцию лишь при выраженной дыхательной недостаточности привела к запоздалым интубациям, что в дальнейшем было признано ошибочным решением. А поздняя интубация названа отдельным независимым предиктором летальности. Психологически сложно решиться на перевод пациента на ИВЛ, когда человек особо жалоб не предъявляет, а SpO2 > 90%. Именно поэтому необходима динамическая оценка  газов артериальной и смешанной венозной крови, выявление ранних признаков истощения аппарата дыхания (нарастание одышки, все увеличивающийся поток инсуффляции, гипокапния). Я начал этот пост с рекомендаций по ОРДС, потому что пневмоцистная пневмония — не отдельная особая неведомая нозология, нет, это частный случай ОРДС.

Оптимальным вариантом респираторной поддержки являлась подача увлажненного кислорода через лицевую маску или назофарингеальный катетер со скоростью потока 3-10 л/мин в зависимости от уровня гипоксии.
Начальная терапия, никак не оптимальная. Пациенты быстро восстанавливают сатурацию до 99%, что воспринимается как безоговорочная победа. Но стоит прекратить подачу кислорода лишь на минуту, как SpO2 опять проваливается. Это очень типично для пациентов с ОРДС.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) как масочная, так и инвазивная, оказалась неэффективной. ИВЛ применялась на различных сроках пребывания в ОРИТ как ранняя «превентивная», в стадии субкомпенсации дыхательной недостаточности (ДН) — с целью уменьшения «кислородной цены дыхания», так и на поздних сроках, в стадии декомпенсации ДН — при развитии критической гипоксии.
Применяемые различные режимы вентиляции как «щадящие», так и «агрессивные», «манёвр раскрытия альвеол», вентиляция в прон-позиции, эндобронхиальное введения «Сурфактанта-БЛ» не оказывали существенного влияния ни на функциональные показатели легких, ни на показатели газообмена.

При всем уважении к авторам описание режимов вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Что за «щадящие» и «агрессивные» режимы? Ранняя интубация — это когда? По объему или по давлению осуществлялась вентиляция? Исходя из каких показателей легочной механики (газов крови, чего-то еще) делался выбор в пользу одного из режимов? Ни одной цифры: ни пиковое, ни PEEP, ни что за маневр (20/20? 40/40?).

Процитирую рекомендации ФАР по ОРДС, 2006: «Одним из основных звеньев интенсивной терапии ОРДС является своевременно начатая и адекватно проводимая респираторная поддержка, в процессе проведения которой целесообразно следовать концепции «безопасной» ИВЛ».

Из тех же рекомендаций 2006 года: «Применение рекомбинантного сурфактанта Protein C приводит лишь к транзиторному улучшению оксигенации. Но не влияет на длительность проведения респираторной поддержки и летальность. Поэтому данный метод не может быть рекомендован для повседневной клинической практики». То есть, это не новость.

Помимо гемодинамических побочных эффектов ИВЛ…
Высокие значения PEEP ассоциированы с увеличением Pmean, а значит с падением венозного возврата. Замечу, что в моих наблюдениях пациенты до 40 лет демонстрировали стабильную гемодинамику на фоне пропофола и PEEP 18. В условиях нормоволемии поддержка прессорами не потребовалась ни одному из «молодых» пациентов. В случае, если для поддержания гемодинамики требовался норадреналин – тоже не беда, норадреналин не вызывает отеков, прекращает свое действие по щелчку пальцев и прочее. Не надо бояться применять норадреналин по показаниям.

…у всех больных, в короткие сроки (от 1 до 3 суток) развивалась бактериальная суперинфекция в виде госпитальной бронхопневмонии, вызванной полирезистентными микроорганизмами, усугублявшая общее состояние…
Профилактика ВАП – это целая проблема при длительной ИВЛ, но существуют рекомендации. Использование одноразовых контуров, санация полости рта, снижение количества дисконекций…

В 20% случаев развивался спонтанный пневмоторакс…
Видимо, агрессивные режимы все же кусаются. Без цифр сложно понять, почему же такой высокий процент, но пневмоторакс — вмененный риск. Следуя концепции «безопасной» ИВЛ можно свести этот риск к минимуму, но полностью исключить нельзя.

Опыт практического ведения больных с паренхиматозной дыхательной недостаточностью свидетельствует: ИВЛ, в большей степени, является паллиативной терапией и применяется при развитии гипоксического отека мозга под постоянным внутривенным наркозом с целью уменьшения страдания пациентов…
Паллиативная ИВЛ. Однако. А что понимается под «постоянным внутривенным наркозом»? Что вообще было с седацией? Что про миоплегию?

Любое заболевания имеет право на прогрессирование. В моей практике, чем позже пациент был переведен на ИВЛ, тем сложнее проходила вентиляция из-за более выраженной рестрикции. Пациенты заинтубированные на фоне критической гипоксии все погибли, жесткость лёгких была столь выражена, что только ЭКМО могло принести какой-то эффект.

Вот последняя троица. Пациент 24 лет был заинтубирован на 7-8 сутки в реанимации и провел на ИВЛ 12 дней, трахеостома на 3 сутки ИВЛ.
Пациент 32 лет заинтубирован на 5 сутки, провел на ИВЛ 8 дней, трахеостома на 2 сутки ИВЛ.
Пациентка 29 лет была заинтубирована как пишут коллеги из Боткина «превентивно»: на 2 сутки, ИВЛ 5 дней и обошлось без трахеостомии.
Да, трое – это не Бог весь что, но ведь тенденция вполне понятна!

Если коротко: пневмоцистная пневмония — это частный вариант ОРДС. При ОРДС рекомендации и крупные исследования говорят одно: ИВЛ показана и должна рассматриваться как один из ключевых методов терапии, направленных на протезирование функции дыхания и обеспечения оксигенации, а не как «паллиативная терапия». ИВЛ работает, это подтверждают множественные исследования. Если в вашем случае ИВЛ не работает, возможно, вы делаете что-то не так.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>