Сепсис, коктейль Марика

И снова повторим определения, шли годы, но не все поняли, что теперь сепсис определяется иначе, чем раньше.
Сепсис – жизнеугрожающая острая органная дисфункция, возникающая в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию.

Патофизиология: нарушение регуляции ответа макроорганизма на инфекцию проявляется повреждением собственных тканей и органов.
Критерии: подозреваемая или документированная инфекция в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой заключают по индексу шкалы SOFA на 2 балла и более от базового значения.
Для пациентов ранее не оценивавшихся по SOFA, за базовое значение стоит взять ноль баллов.
Септический шок – клинический вариант течения сепсиса, характеризующийся циркуляторной недостаточностью, проявляющейся артериальной гипотонией, повышением уровня лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузию, и требующий введения вазопрессоров для поддержания САД более 65 mmHg.

Концепция 1-го часа, как я и писал раньше, заменила протоколы 3-х и 6-ти часов.
В первый час должны быть выполнены следующие действия:
1. Измерить уровень лактата. Повторить измерение через час, если лактат ≥2 ммоль/л
2. Взять кровь на посев до назначения антибиотиков.
3. Эмпирическая антибиотикотерапия: в/в антибиотики широкого спектра действия.
4. Быстрая инфузия кристаллоидов из расчета 30мл/кг, если САД≤65 mmHg или лактат ≥4 ммоль/л.
5. Применение вазопрессоров, если САД≤65 mmHg .

NB! Если взятие крови на посев задерживает введение антибиотиков, приоритет должен быть отдан антибактериальной терапии. Кровь на посев берется из 2 разных вен + из каждого катетера, поставленного более чем 48 часов назад.
Для эмпирической антибиотикотерапии используются цефалоспорины III-IV поколения, карбопенемы. У пациентов с шоком и ДН предпочтительнее использовать бета-лактамные антибиотики в сочетании с аминогликазидами или фторхинолонами. Длительность эмпирической терапии 3-5 дней. Длительность антибиотикотерапии должна составлять 7-10 дней, такой курс в большинстве случаев является достаточным.
Для инфузионной терапии должны применяться сбалансированные кристаллоиды, альбумин.
Считается, что для возмещения 1000 мл в русле необходимо ввести 4000 мл кристаллоидов. При этом 5% альбумин возместит 1:1 (1л = 1л), 25% альбумина потребуется всего 250мл.
Коллоиды не должны применяться для инфузионной терапии пациентов с сепсисом.
Применение вазопрессоров: препарат выбора – норадреналин (0,5-5 мкг/кг/мин). Если не удается достичь целевого САД, добавить к терапии адреналин.
Допамин показан только пациентам с низким риском развития тахиаритмий, пациентам с брадикардией. Используйте инвазивный мониторинг САД, если это возможно. Применение добутамина показано при достоверном падении СИ на фоне дисфункции миокарда, использование инотропов для повышения наносной функции до супранормальных значений не рекомендовано.

Согласно концепции первого часа должны быть достигнуты целевые параметры:
Гемодинамики: САД≥65 mmHg, ЦВД 8-12 mmHg;
Оксигенации: ScvO2≥70%, SvO2≥65%;
Перфузии: лактат <4 ммоль/л;
Темпа диуреза: >0,5 мл/кг/час.

Marik Sepsis Coktail.
Доктор Марик (Западная Вирджиния) в исследовании 2017 года продемонстрировал на 300 пациентах с сепсисом и септическим шоком улучшение исходов при введении трёхкомпонентного «коктейля»:
Витамин С 1500мг в/в каждые 6 часов х4 суток;
Гидрокортизон 50мг в/в каждые 6 часов х7 суток;
Тиамин 200мг в/в каждые 12 часов х4 и более суток.
Несмотря на впечатляющие результаты применения Коктейля Марика, рекомендовать всем пациентам его пока рано, пока не будут получены данные крупного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования.

Что делать дальше? Не унывать!
Контроль очага инфекции. Источник инфекции должен быть установлен в течение 12 часов, если возможна хирургическая санация, то она должна быть выполнена.

Респираторная поддержка.
Основана на рекомендациях 2016 года по ОРДС: применение высокого PEEP, проведение маневра раскрытия альвеол. Показана ранняя интубация, неинвазивная вентиляция в контексте септического ОРДС не рассматривается.
Бикарбонат должен применяться только при значениях pH<7,15.

Глюкокортикостероиды.
Помимо применения ГКС в коктейле Марика, гидрокортизон может использоваться в терапии рефрактерного септического шока. Дозировка 50мг в/в каждые 6 часов, максимальная суточная доза 200мг.

Препараты крови.
Переливание эритроцитов показано при снижении гемоглобина <70, целевые значения — 90 г/л.
Однако не стоит забывать, что наличие ишемии миокарда, тяжелой гипоксемии, кровотечения, особенно у пожилых пациентов, повышает целевые значения гемоглобина до 100 г/л.
СЗП не должна использоваться для коррекции системы свертывания в отсутствии кровотечения.
Трансфузия тромбоцитов показана при снижении их уровня <10 в отсутствии кровотечения. Для пациентов, имеющих высокий риск кровотечения – показанием является количество тромбоцитов <20. Поддерживать уровень тромбоцитов >50 необходимо при активном кровотечении, при планировании хирургического вмешательства.

Профилактика ТЭЛА.
Низкомолекулярные гепарины п/к 1 раз в сутки. НФГ 5000ЕД п/к каждые 8 часов (ГОСТ Р 56377-2015).
При клиренсе креатинина <30мл/час показан дальтапарин.
Применение компрессионных чулков обязательно для пациентов, не получающих гепаринопрофилактику в связи с тромбоцитопенией.

Контроль уровня глюкозы.
Протокол с целевым уровнем глюкозы 6-10 ммоль/л демонстрирует большую безопасность в плане недопущения гипогликемии, чем протоколы с целевыми значениями 4-6 ммоль/л.

Профилактика стресс-язв.
Показана при высоком риске кровотечений, рутинное применение ИПП/Н2-гистаминоблокаторов не рекомендуется.

Лихорадка.
Каждый градус выше 37 повышает ЧСС в среднем на 18 в минуту, а потребление кислорода на 10%.
Гипертермия >41 должна быть купирована. Однако обычно инфекционные заболевания сопровождаются температурой 38,5-41. Снижать температуру при таких значениях необходимо у пациентов с кардиопульмораной дисфункцией (тяжелая пневмония, ОРДС, ИМ), ОНМК, ЧМТ, беременностью.
Сепсис, протекающий с гипотермией (<35,5) ассоциирован с худшим прогнозом.
Для снижения температуры рекомендуется парацетомол или ибупрофен.
Дозировки парацетомола: для пациентов весом более 50кг – 650мг каждые 4 часа или 1000мг каждые 6 часов. Максимальная разовая доза – 1000мг, максимальная суточная доза – 4000мг.
Для пациентов весом менее 50кг – 12,5мг/кг каждые 4 часа или 15мг/кг каждые 6 часов. Максимальная разовая доза – 750мг, максимальная суточная доза – 75мг/кг.
NB! Парацетомол должен вводиться в/в струйно, в противном случае не будет достигнута пиковая концентрация для преодоления ГЭБ, эффекта от препарата получено не будет.

Что там с прокальцитонином?
Как и прежде повышение уровня PCT ассоциировано с бактериальной инфекцией. В рекомендациях 2012 года (сепсис-2) контроль уровня PCT предложен как маркер эффективности терапии. Сепсис-3 не рассматривает PCT, поскольку само определение сепсиса и критерии постановки диагноза больше не требуют измерения его уровня.

Что не надо делать?
Не показаны иммуноглобилины, антитромбин, препараты селена, рекомбинантный активированный протеин С.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>