Заболевание лёгочной ткани паренхимы инфекционного происхождения, характеризующееся воспалением, уплотнением и экссудацией в альвеолы.
Ежегодно в мире около 17 миллионов человек заболевают пневмонией. Правда впечатляет?
Согласно государственному докладу «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ в 2016 году» на 100 тысяч совокупного населения России пришлось 418,02 случая, в 2015 году этот показатель был равен 337,09.
Заболеваемость внебольничной пневмонией неуклонно растет, демонстрируя завидную стабильность в цифрах летальности. Порядка 5%, причем в группах риска (дети и пожилые люди) летальность составляет 15-30%.
А исследования Американского торакального общества, свидетельствуют, что 22,1% пациента с внебольничной пневмонией не отвечает на лечение антибиотиками.
Основная причина гибели таких пациентов – это сепсис, на его долю приходится более 96% всех летальных исходов от пневмонии. В среднем летальность тяжелой внебольничной пневмонии, потребовавшей госпитализации в реанимацию составляет 37%.
Возьму на себя смелость напомнить патогенез ВП:
Чем лечить? Традиционные подходы к лечению тяжелых внебольничных пневмоний:
Антистрептококковый цефалоспорин III+ Макролид
Антипневмококковый фторхинолон
Цефалоспорин III + Антипневмококковый фторхинолон
Что нового: цефалоспорин Vпоколения, обладает широким спектром с анти-MRSA активностью – цефтаролин.
Важно: парентеральные цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим и цефтриаксон) обладают антистрептококковой активностью, несколько меньшей – цефалоспорины второго поколения (цефуроксим и цефуроксим аксетил). Другие парентеральные цефалоспорины третьего поколения (цефтазидим, цефоперазон) и пероральные цефалоспорины третьего поколения (цефтибутен и цефиксим) не рассматриваются как антистрептококковые.
Тоже важно: фторхинолоны подразделяются на 3 группы (нефторированные, фторированные – норфлоксацион, ципрофлоксацин и антипневмококковые или респираторные – левофлоксацин, моксифлоксацин).
Adrie C., et. al. CritCare 2013; 17:R265 продемонстрировал различную 60-ти дневную летальность при тяжелых ВП в зависимости от схемы антибиотикотерапии. Лучшие результаты у комбинации бета-лактам + макролид (21,3%), худшие бета-лактам +ФХ (31,3%). Монотерапия бета-лактамом 26,1%.
Таким образом, требования к а/б – высокая активность против пневмококка, при тяжелой пневмонии – стафилококка и клебсиеллы.
|
Атипичные +Legionella |
S.pneumoniae | S. aureus |
Грам (–) |
|
| Бета-лактамы* |
– |
+++ |
++ |
+++ |
| Макролиды |
+++ |
+ | + |
– |
| Респираторные фторхинолоны |
++++ |
++ | ++ |
+++ |
* К бета-лактамам относятся а/б, которые объединяет наличие в структуре β-лактамного кольца. К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, обладающие бактерицидным действием.
Я очень люблю модифицированную шкалу Британского торакального общества CURB-65/CRB-65.
|
C |
Нарушение сознания | 1 балл |
|
|
||
|
R |
Частота дыхания ≥30’ | 1 балл |
|
B |
Артериальное давление < 90/60 mmHg | 1 балл |
|
65 |
Возраст ≥ 65 лет | 1 балл |
В более современном варианте убрали уровень мочевины, что только в плюс.
CRB-65 позволяет прогнозировать летальность, определиться с маршрутизацией пациента и даже выбрать стартовую антибиотикотерапию.
| Количество баллов | Прогнозируемая летальность | Рекомендации |
|
0-1 |
1,5% |
Амбулаторное лечение |
|
2 |
9,2% |
Стационарное лечение |
| 3+ |
22% |
Стационарное лечение, при 4+ баллах – в условиях ОРИТ |
Полирезистентность и достойный ответ:
Legionella – Левофлаксацин
Klebsiella – Тигециклин, Эртапенем
S.aureus – Лезенолид, Цефтаролин
MDRS.pneum. – Лезенолид, Цефтаролин
Aspergillius – Вориконазол
P.jivovecii – Бисептол
Спасибо: данным Яковлева С.В., кафедра госпитальной терапии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, альянс клинических химиотерапевтови микробиологов ГКБ им. С.С.Юдина ДЗ Москвы. Коллеги, вы крутые!