Внебольничная пневмония

Заболевание лёгочной ткани паренхимы инфекционного происхождения, характеризующееся воспалением, уплотнением и экссудацией в альвеолы.

Ежегодно в мире около 17 миллионов человек заболевают пневмонией. Правда впечатляет?

Согласно государственному докладу «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ в 2016 году» на 100 тысяч совокупного населения России пришлось 418,02 случая, в 2015 году этот показатель был равен 337,09.

Заболеваемость внебольничной пневмонией неуклонно растет, демонстрируя завидную стабильность в цифрах летальности. Порядка 5%, причем в группах риска (дети и пожилые люди) летальность составляет 15-30%.

А исследования Американского торакального общества, свидетельствуют, что 22,1% пациента с внебольничной пневмонией не отвечает на лечение антибиотиками.

Основная причина гибели таких пациентов – это сепсис, на его долю приходится более 96% всех летальных исходов от пневмонии. В среднем летальность тяжелой внебольничной пневмонии, потребовавшей госпитализации в реанимацию составляет 37%.

Возьму на себя смелость напомнить патогенез ВП:

Пневмония

 

Чем лечить? Традиционные подходы к лечению тяжелых внебольничных пневмоний:

Антистрептококковый цефалоспорин III+ Макролид

Антипневмококковый фторхинолон

Цефалоспорин III + Антипневмококковый фторхинолон

Что нового: цефалоспорин Vпоколения, обладает широким спектром с анти-MRSA активностью – цефтаролин.

Важно: парентеральные цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим и цефтриаксон) обладают антистрептококковой активностью, несколько меньшей – цефалоспорины второго поколения (цефуроксим и цефуроксим аксетил). Другие парентеральные цефалоспорины третьего поколения (цефтазидим, цефоперазон) и пероральные цефалоспорины третьего поколения (цефтибутен и цефиксим) не рассматриваются как антистрептококковые.

Тоже важно: фторхинолоны подразделяются на 3 группы (нефторированные, фторированные – норфлоксацион, ципрофлоксацин и антипневмококковые или респираторные – левофлоксацин, моксифлоксацин).

Adrie C., et. al. CritCare 2013; 17:R265 продемонстрировал различную 60-ти дневную летальность при тяжелых ВП в зависимости от схемы антибиотикотерапии. Лучшие результаты у комбинации бета-лактам + макролид (21,3%), худшие бета-лактам +ФХ (31,3%). Монотерапия бета-лактамом 26,1%.

Таким образом, требования к а/б – высокая активность против пневмококка, при тяжелой пневмонии – стафилококка и клебсиеллы.

Атипичные +Legionella

S.pneumoniae S. aureus

Грам (–)

Бета-лактамы*

+++

++

+++

Макролиды

+++

+ +

Респираторные фторхинолоны

++++

++ ++

+++

* К бета-лактамам относятся а/б, которые объединяет наличие в структуре β-лактамного кольца. К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, обладающие бактерицидным действием.

Я очень люблю модифицированную шкалу Британского торакального общества CURB-65/CRB-65.

C

Нарушение сознания 1 балл

U

Мочевина > 7 ммоль/л 1 балл

R

Частота дыхания ≥30’ 1 балл

B

Артериальное давление < 90/60 mmHg 1 балл

65

Возраст ≥ 65 лет 1 балл

В более современном варианте убрали уровень мочевины, что только в плюс.

CRB-65 позволяет прогнозировать летальность, определиться с маршрутизацией пациента и даже выбрать стартовую антибиотикотерапию.

Количество баллов Прогнозируемая летальность Рекомендации

0-1

1,5%

Амбулаторное лечение

2

9,2%

Стационарное лечение
3+

22%

Стационарное лечение, при 4+ баллах – в условиях ОРИТ

CRB

Полирезистентность и достойный ответ:

Legionella – Левофлаксацин

Klebsiella – Тигециклин, Эртапенем

S.aureus – Лезенолид, Цефтаролин

MDRS.pneum. – Лезенолид, Цефтаролин

Aspergillius – Вориконазол

P.jivovecii – Бисептол

Спасибо: данным Яковлева С.В., кафедра госпитальной терапии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, альянс клинических химиотерапевтови микробиологов ГКБ им. С.С.Юдина ДЗ Москвы. Коллеги, вы крутые!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>