Обновленный единый код ЭКС — номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001).

Североамериканское общество кардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британская группа  по кардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG) в 1987 году разработали и внедрили кодировку кардиостимуляторов. Это позволило заменить старые трех- и пятибуквенные коды, внедрить новые характеристики устройств.

В октябре 2001 года рабочие группы приняли обновленный пятибуквенный номенклатурный код для антибрадикардитических устройств.

I II III IV V
Стимулируемая камера сердца Воспринимающая камера сердца Ответ на импульс Программируемость, способность изменять ЧСС Многокамерная стимуляция
Буквенное обозначение
O — нет O — нет O — нет O — нет O — нет
A — предсердие A — предсердие T — триггер R – модуляция частоты A — предсердие
V — желудочек V — желудочек I — подавление V — желудочек
D — двойная D — двойная D — двойной D — двойная
S — однокамерная S — однокамерная

Читать далее

Инфузионная терапия при сепсисе.

На основании: Marik P., Bellomo R. A rational approach to fluid therapy in sepsis. BrJAnaesth. 2016 Mar;116(3):339-49. doi: 10.1093/bja/aev349. Epub 2015 Oct 27.

Агрессивная инфузионная терапия, направленная на поддержание ЦВД на уровне более 8 mmHg, ранее выдвигалась в качестве стандарта оказания медицинской помощи при лечении пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Однако все больше работ указывает, что подобный подход не улучшает исходы.

С точки зрения патофизиологии сепсис характеризуется вазоплегией на фоне потери артериального тонуса, венодилятацией и секвестрацией крови в ёмкостных сосудах, изменением функции желудочков, сопровождающейся снижением податливости и ответа на преднагрузку.

Эти данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов с сепсисом «плохо» реагируют на агрессивную инфузионную терапию (являются нереспондерами). Жидкость секвестируется в тканях, что приводит к отекам в жизненно важных органах, увеличивая риск полиорганной недостаточности, а значимого прироста АД не наблюдается.

Первичная инфузионной терапия должна быть ограничена у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, контролироваться при помощи прикроватной эхокардиографии, оценивая гемодинамические реакции на введение жидкости.

Рекомендуется раннее назначение норадреналина, который увеличивает преднагрузку, повышает системное сосудистое сопротивление и сердечный выброс.

Сепсис-3. Или когда пациент с инфекцией выглядит плохо.

На основании: Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810.

В 1991 году согласительная конференция разработала исходные определения, которые строились на мнении, что сепсис развивается в результате системного воспалительного ответа хозяина на инфекцию (Systemic inflammatory response syndrome или SIRS) или ССВО (Синдром системного воспалительного ответа).

Сепсис – это наличие двух или более признаков ССВО + очаг инфекции.

Тяжелый сепсис – это сепсис, осложнившийся развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Септический шок — вызванная сепсисом гипотензия, рефрактерная к адекватной инфузионной терапии. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 5: особенности у хирургических пациентов, новые законы и рекомендации.

Главное. Изменилось отношение к коллоидам, особенно к считавшимся ранее относительно безопасными препаратам ГЭК.

Синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала и желатина в повседневной медицинской практике использоваться не должны [Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.].

При критических состояниях: раствор ГЭК должен применяться только в случае, если применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии недостаточно. После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Лечащий врач должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив соотношение «польза/риск» при применении данного продукта. ГЭК можно применять только, если гиповолемия была предварительно подтверждена у пациента положительной пробой на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначают наименьшую возможную дозу. Инфузионные растворы ГЭК применять не следует:у пациентов с сепсисом;у пациентов с почечной недостаточностью (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме >2 мг/дл (>177 мкмоль/л) или у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии); у пациентов с тяжелым нарушением функции печени [Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала"]. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 4: растворы во всем своем многообразии.

Растворы

В этой статье не рассматриваются препараты крови (для этого нужен цикл статей по клинической трансфузиологии) и препараты для парентерального питания (они будут рассмотрены в одной из следующих статей по инфузионной терапии). И, конечно, невозможно упомянуть все существующие растворы, особенно кристаллоиды и коллоиды, на рынке их все больше и больше. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 3: суточная потребность и обмен воды в организме.

Суточная потребность в жидкости для пациента рассчитывается, как 30-40мл на кг веса в сутки. Таким образом, для пациента 70кг необходимо 2100 – 2800 мл/сутки. Другая формула выглядит немного сложнее, «первые» 10 кг веса пациента = 40мл/час, «вторые» 10 кг = 20мл/час, остальной вес из расчета 10кг=10мл/час. Для пациента 70кг выходит 110мл/час, за сутки 2640 мл.

Сравним со здоровым человеком, который выпивает 1200мл, с едой – еще 1000мл, эндогенная вода — 300мл. 2500мл/сутки в среднем.

Потери: диурез 0,5-1мл/кг/час. Наш 70кг парень теряет с мочой 840 – 1680. В среднем у здорового человека 1500мл/сутки. Потери со стулом – 50 – 200 мл/сутки.

Испарения с кожи – 500 мл при нормальной температуре тела. При лихорадке пациент теряет еще 500мл за каждый градус свыше 38. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 2: основы клинической физиологии кровообращения.

Кровообращение – непрерывный процесс циркуляции неоднородной жидкости – крови в замкнутой системе полостей под действием сокращений миокарда. Кровь, будучи суспензией клеток, является типичной неньютоновской жидкостью.

Применительно к гемодинамике основные свойства крови – это ОЦК, т.е. активный объем крови и реология, т.е. ее вязкость, текучесть.

В норме ОЦК можно рассчитать как 6,5% массы тела у женщин и 7% массы тела у мужчин. Таким образом, в среднем у мужчин ОЦК 5-6 литров, у женщин 4-5 литров.

ОЦК распределяется неравномерно: артериальная часть составляет 15-20%, капиллярная – 5-7,5%, венозная – до 70%. Примечательно, что при быстром введении инфузионной среды 98-99% ее объема распределяется в венозном русле, в то время как в артериальном – лишь 1-2%. Симпатический вазомоторный контроль гладкомышечных элементов стенки венул и мелких вен обеспечивает «подстройку» под ОЦК. Первый ответ на гиповолемию – это активная констрикция мелких вен и пассивное спадение крупных вен, этот механизм столь совершенен, что позволяет компенсировать потерю до 10% ОЦК. Читать далее

Инфузионная терапия: слишком много вопросов. Часть 1: Введение, катетеры периферические и центральные.

Преамбула, друзья. Не зря статья носит столь неопределённое название, ведь с инфузионной терапией понятно далеко не все. Как сказал один уважаемый лектор –  это «выстрел в темноту». Хорошая метафора, емкая и сильная, все то, что нужно молодому врачу, чтобы запутаться еще сильнее.

Все мы знаем, что инфузионная терапия – это внутривенное введение растворов с целью коррекции водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса, восполнения ОЦК, дезинтоксикации и т.д.

Кроме того, не секрет, что инфузионная терапия – это еще и «прокапаться», «поставьте капалку, чтоб катетер не тромбанул», «надо б долить пациента, давление низковато», ну и тому подобные перлы. Инфузионная терапия применяется в ходе операции и анестезии, лечении в реанимации, и после перевода на отделение. Пациенты дневного стационара, и те приходят на капельницы. Лечение пневмонии – инфузионная терапия, панкреатита – инфузионная терапия, бронхиальной астмы – инфузионная терапия, тяжелой сочетанной травмы, ожоговой болезни, гиповолемического шока, инсульта, полинейропатии и прочая, и прочая – все это инфузионная терапия. Но это разная инфузионная терапия: разные катетеры, разные растворы, разная скорость введения, разный объем и т.д. Я прекрасно понимаю, что вы чувствуете эту разницу: пожилому пациенту с ХСН немного, а вот этому молодому с перитонитом назначим хорошенько объема. А из каких растворов будет состоять этот объём? А почему именно этот раствор? Сколько точно? Почему? Скорость введения? Читать далее

Сердечно-легочная и церебральная реанимация

Лекция, которую я регулярно читаю ординаторам и студентам СЗГМУ в последней редакции, скачивайте, пользуйтесь, это удобнее, чем фотографировать слайды.

Прошу обратить внимание, в разделе DOWNLOAD есть подробное пособие по СЛР от 2011, утвержденное всеми высшими инстанциями.

СЛР 1.4

Гиперкалиемия.

Калий (K+, Potassium) — мягкий щелочной металл серебристо-белого цвета, элемент главной подгруппы первой группы, четвёртого периода периодической системы химических элементов, с атомным номером 19. Но вы это и так знали, самое главное в другом, калий – главный катион внутриклеточной жидкости, именно он регулирует внутриклеточное осмотическое давление, участвует в метаболизме белков и гликогена, играет важную роль в формировании потенциала действия в нервных и мышечных клетках и проведении нервных импульсов. Будучи внутриклеточным катионом, в плазме крови калия совсем мало – 2% от общих запасов, референсные значения 3,5-5,5 ммоль/л. Повышение K+>5,5 ммоль/л называется гиперкалиемией и не сулит ничего хорошего ни пациенту, ни Вам.

Гиперкалиемия — наиболее распространенное электролитное нарушение, ассоциированное напрямую с остановкой кровообращения. Причиной обычно являются нарушение экскреторной функции почек, прием некоторых препаратов, выход калия из клетки на фоне метаболического ацидоза. Читать далее

Кетамин: полвека в практике

Кетамин — антагонист NMDA-рецепторов, по химическому строению сходен к фенилциклидином. Представляет собой рацемическую смесь S(+) и R(-) энантиомеров. Как и другие аналоги фенилциклидина, проявляет антагонизм к возбуждающему нейромедиатору глутамату. Изомеры кетамина неравнозначны: S(+) примерно в 3 раза мощнее, реже вызывает острые психомоторные нарушения, кроме того, клиренс, объем распределения и интенсивность метаболизма выше. Это отражает различное сродство изомеров к хиральным рецепторам и ферментам.

Кетамин

В ЦНС глутамат высвобождается нервными окончаниями контикостриальной зоны и играет роль центрального нейромедиатора. Опосредованная глутаматом нервная передача в задних рогах спинного мозга участвует в трансмиссии ноцицептивных импульсов по спиноталамическим проводящих путях. Действие кетамина на этом уровне вызывает «диссоциативную» анестезию. Препарат, кроме того, вызывает анальгезию (антиноцицептивное действие) достаточную для небольших-средних вмешательств. Читать далее

Панкреатит и панкреонекроз.

Поджелудочная железа (лат. páncreas) — орган пищеварительной системы; крупная железа, обладающая внешней и внутренней секреции. Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена участвуя в регуляции гормонального фона.

Острый панкреатит – остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежит некробиоз панкреоцитов и ферментативная аутоагрессия с последующим некрозом, дистрофией железы и зачастую присоединением вторичной бактериальной флоры. Острый панкреатит занимает третье место по частоте встречаемости среди пациентов хирургического профиля (около 8 % пациентов). Читать далее

Миастения для реаниматолога и анестезиолога

Миастения (лат. myasthenia gravis) — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, при котором происходит выработка антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны и характеризующееся патологически быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.

Характерно, что на КТ головного мозга изменения в вилочковой железе наблюдаются у 60% пациентов, а у трети обнаруживается тимома.

Заболевание описано Е. Уиллисом в 1672 году, в 1960 выделены антитела (Straussetal.), а аутоиммунное происхождение доказано в опыте на кроликах (Patrick, Lindstrom). Читать далее

Гипергликемия при критических состояниях

А знаете ли вы, что у 75% пациентов при поступлении в ОРИТ уровень глюкозы более 6.1ммоль/л [1]? Гипергликемия – как много в этом слове для сердца реаниматолога слилось.

Стрессовая гипергликемия может возникнуть у пациентов не болеющих сахарным диабетом в ответ на системное повреждение – ожоговая болезнь, сепсис, тяжелая травма, инфаркт миокарда, инсульт, после хирургических вмешательств и т.д. Патогенез основывается на повышении уровня контринсулярных гормонов, особенно провоспалительных цитокинов; снижение секреции инсулина, развитии инсулинорезистентности; активации липолиза, протеолиза, гиперкатаболизме. Читать далее

Доказательная медицина

Не знаю как вы, я вот вечно забываю эти мантры из доказательной медицины, так что вот они.

Классы рекомендаций:

Класс I — Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны; Читать далее

Внелегочные эффекты гиперкапнии

D.A. Kregenow and E.R. Swenson

Органы и системы Основные эффекты
ЦНС Стимуляция дыхания
Общая анестезия при высоких значениях
Церебральная вазодилатация
Увеличение ВЧД
Усиление симпатической и ослабление парасимпатической активности
Сердечно-сосудистая система Прямое действие
∙ ухудшает сократимость сердечной мышцы и гладкой сосудистой мускулатуры.
∙ системная вазодилатация и уменьшение постнагрузки
∙ увеличивает ЧСС
Кровь Небольшое увеличение концентрации гемоглобина
Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо
Подавление высвобождения эритропоэтина
Почки Усиление секреции протонов и реабсорбции бикарбонатов
При высоких уровнях адренергическая вазоконстрикция
Усиление реабсорбции натрия
Небольшая гиперкалийемия
Клеточный метаболизм Уменьшает потребление кислорода
Нарушает энергетический метаболизм клетки
Увеличение образования молочной кислоты и кетоновых тел

 

 

ИВЛ, мертвое пространство и гиперкапния

Поговорим, немного о простом, из-за непонимания которого, порой сложно принимать тактические решения.
TRIO2Итак, анатомическое мертвое пространство (АМП) — это совокупный объем дыхательных путей, не участвующих в газообмене между вдыхаемым и альвеолярным газами. Таким образом, величина анатомического мертвого пространства равна объему проксимальной части дыхательных путей, где состав вдыхаемого газа сохраняется неизменным (носовая и ротовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи и бронхиолы). В условиях нормочастотной вентиляции в среднем у взрослого человека АМП равняется
150-200 ml (2ml/kg).
Альвеолярное мертвое пространство — альвеолы, выключенные из газообмена, например которые вентилируются, но не перфузируются (ТЭЛА). Читать далее

СЛР 2015

Протокол СЛР 2015 несет ряд изменений и уточнений, как для профессионалов, так и для непрофессиональных реаниматоров, сам краткий обзор можно скачать в конце статьи. Мы пройдемся по самым важным пунктам для врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей иных экстренных служб. В конце документа немного об ОКС.
1. Подтверждена измененная последовательность реанимационных мероприятий для одного реаниматора C-A-B.
2. Глубина вдавливаний грудной клетки должна быть не менее 5 см, но не более 6 см.
3. Подтверждена частота вдавливаний грудной клетки: 100-120 в минуту.
4. Интервалы между компрессиями грудной клетки не должны составлять более 10 секунд.
5. Для заинтубированных пациентов частота дыхания – 10 в минуту (каждые 6 секунд).
6. Для упрощения протокола вазопрессин исключен из реанимационных мероприятий, поскольку не дает преимуществ в сравнении с адреналином.
7. EtCO2 у заинтубированных пациентов может использоваться как прогностический фактор безуспешной реанимации. Так, недостижение уровня EtCO2 более 10 mmHg в течение 20 минут ассоциировано с крайне низкой выживаемостью.

СЛР 2015

Размеры LMA

Номер Пациент Вес, кг Объем воздуха, мл
1 Ребёнок До 5 4
1,5 Ребёнок 5-10 7
2 Ребёнок 10-20 10
2,5 Ребёнок 20-30 14
3 Ребёнок 30-50 20
4 Взрослый 50-70 30
5 Взрослый 70-100 40
6 Взрослый Более 100 50

Разговоры о ТЭЛА для анестезиолога-реаниматолога.

Тромбоэмболия лёгочной артерии — это окклюзия лёгочной артерии или ее ветвей эмболом, состоящим из тромботических масс. Одна из наиболее частых причин внезапной смерти, причем смертность напрямую зависит от калибра окклюзированного сосуда, в среднем составляя 30%. Несмотря на распространенность, диагностика ТЭЛА затруднена отсутствием патогномоничных симптомов, подтверждение диагноза требует высокотехнологичных методов.

Читать далее

Конференция

Мое выступление в рамках XII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» в славном городе Геленджик 18 мая 2015.

Можно ли моделировать ответ кровообращения на общую анестезию

Методика быстрой последовательной индукции

Метод был описан несколько ранее в контексте клинического случая, теперь о самой методике. Способ экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей в интенсивной терапии, экстренной анестезиологии, особенно у пациентов с полным желудком.

1. Преоксигенация осуществляется спонтанным дыханием пациента газовой смесью с высоким содержание кислорода (согласно рекомендациям ФАР FiO2 > 0,8 способствует удлинению интервала апноэ без гипоксии, профилактирует образование ателектазов). Для нитрогенизации здоровых лёгких достаточно 4 глубоких вдохов, при различной патологии для этого может потребоваться 3 — 5 минут. Читать далее

Как быстро узнать самое важное?

Схема анамнеза AMPLE:

Allergies — аллергологический анамнез, непереносимость препаратов;

Medication — лекарственные препараты, принимаемые пациентом на постоянной основе;

Past medical hystory — сопутствующие заболевания;

Last meal — последний прием пищи;

Events — события, послужившие/предшествовавшие получению травмы, ухудшению состояния и т.д.