Гиперкалиемия.
Калий (K+, Potassium) — мягкий щелочной металл серебристо-белого цвета, элемент главной подгруппы первой группы, четвёртого периода периодической системы химических элементов, с атомным номером 19. Но вы это и так знали, самое главное в другом, калий – главный катион внутриклеточной жидкости, именно он регулирует внутриклеточное осмотическое давление, участвует в метаболизме белков и гликогена, играет важную роль в формировании потенциала действия в нервных и мышечных клетках и проведении нервных импульсов. Будучи внутриклеточным катионом, в плазме крови калия совсем мало – 2% от общих запасов, референсные значения 3,5-5,5 ммоль/л. Повышение K+>5,5 ммоль/л называется гиперкалиемией и не сулит ничего хорошего ни пациенту, ни Вам.
Гиперкалиемия — наиболее распространенное электролитное нарушение, ассоциированное напрямую с остановкой кровообращения. Причиной обычно являются нарушение экскреторной функции почек, прием некоторых препаратов, выход калия из клетки на фоне метаболического ацидоза. Читать далее
Кетамин: полвека в практике
Кетамин — антагонист NMDA-рецепторов, по химическому строению сходен к фенилциклидином. Представляет собой рацемическую смесь S(+) и R(-) энантиомеров. Как и другие аналоги фенилциклидина, проявляет антагонизм к возбуждающему нейромедиатору глутамату. Изомеры кетамина неравнозначны: S(+) примерно в 3 раза мощнее, реже вызывает острые психомоторные нарушения, кроме того, клиренс, объем распределения и интенсивность метаболизма выше. Это отражает различное сродство изомеров к хиральным рецепторам и ферментам.
В ЦНС глутамат высвобождается нервными окончаниями контикостриальной зоны и играет роль центрального нейромедиатора. Опосредованная глутаматом нервная передача в задних рогах спинного мозга участвует в трансмиссии ноцицептивных импульсов по спиноталамическим проводящих путях. Действие кетамина на этом уровне вызывает «диссоциативную» анестезию. Препарат, кроме того, вызывает анальгезию (антиноцицептивное действие) достаточную для небольших-средних вмешательств. Читать далее
Панкреатит и панкреонекроз.
Поджелудочная железа (лат. páncreas) — орган пищеварительной системы; крупная железа, обладающая внешней и внутренней секреции. Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена участвуя в регуляции гормонального фона.
Острый панкреатит – остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежит некробиоз панкреоцитов и ферментативная аутоагрессия с последующим некрозом, дистрофией железы и зачастую присоединением вторичной бактериальной флоры. Острый панкреатит занимает третье место по частоте встречаемости среди пациентов хирургического профиля (около 8 % пациентов). Читать далее
Миастения для реаниматолога и анестезиолога
Миастения (лат. myasthenia gravis) — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, при котором происходит выработка антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны и характеризующееся патологически быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.
Характерно, что на КТ головного мозга изменения в вилочковой железе наблюдаются у 60% пациентов, а у трети обнаруживается тимома.
Заболевание описано Е. Уиллисом в 1672 году, в 1960 выделены антитела (Straussetal.), а аутоиммунное происхождение доказано в опыте на кроликах (Patrick, Lindstrom). Читать далее
Шпаргалка анестезиологу (неврология)
Тезисное формулирование ключевых моментов при анестезии пациентов с сопутствующей патологией: Читать далее
Гипергликемия при критических состояниях
А знаете ли вы, что у 75% пациентов при поступлении в ОРИТ уровень глюкозы более 6.1ммоль/л [1]? Гипергликемия – как много в этом слове для сердца реаниматолога слилось.
Стрессовая гипергликемия может возникнуть у пациентов не болеющих сахарным диабетом в ответ на системное повреждение – ожоговая болезнь, сепсис, тяжелая травма, инфаркт миокарда, инсульт, после хирургических вмешательств и т.д. Патогенез основывается на повышении уровня контринсулярных гормонов, особенно провоспалительных цитокинов; снижение секреции инсулина, развитии инсулинорезистентности; активации липолиза, протеолиза, гиперкатаболизме. Читать далее
Доказательная медицина
Не знаю как вы, я вот вечно забываю эти мантры из доказательной медицины, так что вот они.
Классы рекомендаций:
Класс I — Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны; Читать далее
Внелегочные эффекты гиперкапнии
D.A. Kregenow and E.R. Swenson
| Органы и системы | Основные эффекты |
| ЦНС | Стимуляция дыхания Общая анестезия при высоких значениях Церебральная вазодилатация Увеличение ВЧД Усиление симпатической и ослабление парасимпатической активности |
| Сердечно-сосудистая система | Прямое действие ∙ ухудшает сократимость сердечной мышцы и гладкой сосудистой мускулатуры. ∙ системная вазодилатация и уменьшение постнагрузки ∙ увеличивает ЧСС |
| Кровь | Небольшое увеличение концентрации гемоглобина Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо Подавление высвобождения эритропоэтина |
| Почки | Усиление секреции протонов и реабсорбции бикарбонатов При высоких уровнях адренергическая вазоконстрикция Усиление реабсорбции натрия Небольшая гиперкалийемия |
| Клеточный метаболизм | Уменьшает потребление кислорода Нарушает энергетический метаболизм клетки Увеличение образования молочной кислоты и кетоновых тел |
ИВЛ, мертвое пространство и гиперкапния
Поговорим, немного о простом, из-за непонимания которого, порой сложно принимать тактические решения.
Итак, анатомическое мертвое пространство (АМП) — это совокупный объем дыхательных путей, не участвующих в газообмене между вдыхаемым и альвеолярным газами. Таким образом, величина анатомического мертвого пространства равна объему проксимальной части дыхательных путей, где состав вдыхаемого газа сохраняется неизменным (носовая и ротовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи и бронхиолы). В условиях нормочастотной вентиляции в среднем у взрослого человека АМП равняется
150-200 ml (2ml/kg).
Альвеолярное мертвое пространство — альвеолы, выключенные из газообмена, например которые вентилируются, но не перфузируются (ТЭЛА). Читать далее
СЛР 2015
Протокол СЛР 2015 несет ряд изменений и уточнений, как для профессионалов, так и для непрофессиональных реаниматоров, сам краткий обзор можно скачать в конце статьи. Мы пройдемся по самым важным пунктам для врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей иных экстренных служб. В конце документа немного об ОКС.
1. Подтверждена измененная последовательность реанимационных мероприятий для одного реаниматора C-A-B.
2. Глубина вдавливаний грудной клетки должна быть не менее 5 см, но не более 6 см.
3. Подтверждена частота вдавливаний грудной клетки: 100-120 в минуту.
4. Интервалы между компрессиями грудной клетки не должны составлять более 10 секунд.
5. Для заинтубированных пациентов частота дыхания – 10 в минуту (каждые 6 секунд).
6. Для упрощения протокола вазопрессин исключен из реанимационных мероприятий, поскольку не дает преимуществ в сравнении с адреналином.
7. EtCO2 у заинтубированных пациентов может использоваться как прогностический фактор безуспешной реанимации. Так, недостижение уровня EtCO2 более 10 mmHg в течение 20 минут ассоциировано с крайне низкой выживаемостью.
Шкалы
Набор будет дополняться актуальными шкалами для оценки всего и вся.
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS): оценка седации/возбуждения в ОРИТ.
| Оценка | Поведение, глубина седации |
| +4 | Агрессивен (чрезмерно агрессивен, буйный, непосредственная опасность для персонала) |
| +3 | Очень ажитирован (повреждает и удаляет дренажи и катетеры, агрессивен) |
| +2 | Ажитирован (частые нецеленаправленные движения, борется с вентилятором) |
| +1 | Беспокойный (встревоженный, но движения не агрессивны) |
| 0 | Бодрствует и спокоен |
| -1 | Сонный (бодрствование неполное, открывает глаза и удерживает зрительный контакт в ответ на голос в течение более 10 секунд) |
| -2 | Легкая седация (бодрствование краткое, зрительный контакт в ответ на голос менее 10 секунд) |
| -3 | Умеренная седация (движение или открывание глаз на голос, но взгляд не фиксирует — отсутствие зрительного контакта) |
| -4 | Глубокая седация (нет ответа на голос, но сохранены движения или открывание глаз на физическую стимуляцию) |
| -5 | Не разбудить (нет ответа на голос или физические раздражители) |
Размеры LMA
| Номер | Пациент | Вес, кг | Объем воздуха, мл |
| 1 | Ребёнок | До 5 | 4 |
| 1,5 | Ребёнок | 5-10 | 7 |
| 2 | Ребёнок | 10-20 | 10 |
| 2,5 | Ребёнок | 20-30 | 14 |
| 3 | Ребёнок | 30-50 | 20 |
| 4 | Взрослый | 50-70 | 30 |
| 5 | Взрослый | 70-100 | 40 |
| 6 | Взрослый | Более 100 | 50 |
Разговоры о ТЭЛА для анестезиолога-реаниматолога.
Тромбоэмболия лёгочной артерии — это окклюзия лёгочной артерии или ее ветвей эмболом, состоящим из тромботических масс. Одна из наиболее частых причин внезапной смерти, причем смертность напрямую зависит от калибра окклюзированного сосуда, в среднем составляя 30%. Несмотря на распространенность, диагностика ТЭЛА затруднена отсутствием патогномоничных симптомов, подтверждение диагноза требует высокотехнологичных методов.
Архангельск
Мой стендовый доклад с VI Беломорского Симпозиума.
Сравнительная характеристика ГКС
100mg преднизолона эквивалентны: 16mg дексаметазона; 400mg гидрокортизона; 500mg кортизона; 80mg метилпреднизолона, 13,3 mg бетаметазона; 80 mg триамцинолона.
Конференция
Мое выступление в рамках XII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» в славном городе Геленджик 18 мая 2015.
Можно ли моделировать ответ кровообращения на общую анестезию
2014ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery
Новейшие рекомендации 2014 года из Барселоны, посвященные ведению кардиологического пациента при некардиохирургической операции.
PS. Добавлено в книги.
Методика быстрой последовательной индукции
Метод был описан несколько ранее в контексте клинического случая, теперь о самой методике. Способ экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей в интенсивной терапии, экстренной анестезиологии, особенно у пациентов с полным желудком.
1. Преоксигенация осуществляется спонтанным дыханием пациента газовой смесью с высоким содержание кислорода (согласно рекомендациям ФАР FiO2 > 0,8 способствует удлинению интервала апноэ без гипоксии, профилактирует образование ателектазов). Для нитрогенизации здоровых лёгких достаточно 4 глубоких вдохов, при различной патологии для этого может потребоваться 3 — 5 минут. Читать далее
Оценка сознания, обстановки, анамнеза
Оценка сознания по AVPU:
Alert — пациент в сознании
Voice — пациент реагирует на обращенную речь
Pain - пациент реагирует на боль (= 8 GCS)
Unresponsive — нет реакции
Периоперационная ишемия миокарда
Пожилой возраст, травматичность операции, наличие ИБС (а то и ПИКС) в анамнезе и еще целое море факторов, которые могут вызвать эпизод ишемии миокарда в ходе операции. А могут и не вызвать. А могут спровоцировать развитие периоперационного инфаркта миокарда, что целиком и полностью будет трактовано, как вина анестезиолога со всеми вытекающими.
И так, ничто не предвещало беды, но монитор в самом разгаре гастрэктомии сообщает об отклонении сегмента ST, нестабильности гемодинамики, тахикардии. Что предпринять?
Анафилаксия на операционном столе
Грозное и почти непредсказуемое осложнение, способное привести к летальному исходу у пациентов всех возрастных групп при любых манипуляциях. Не будем ходить вокруг да около, механизм аллергических реакций давно не секрет и неплохо описан в учебнике по патофизиологии.
И так, плановая операция. Сладко зевает операционная сестра, за окном поют весенние птахи, вы вводите молодому и почти здоровому пациенту «любой препарат», и проблемы не заставят себя ждать.
Формулы
Далее немного полезных (а, возможно, не очень) формул и их практическое применение.
Клиренс креатинина = (140 — возраст) х вес / 72 х креатинин плазмы, формула еще умножается на 0,85 для женщин = 90 и более мл/мин.
Осмоляльность — это количество осмотически активных частиц в 1000 г воды в растворе (единицы измерения — мосмоль/кг), тогда как осмолярность — это количество осмотически активных частиц в единице объема раствора (единицы измерения — мосмоль/л). Значительную часть объема плазмы составляют белки, поэтому ее осмоляльность обычно выше, чем осмолярность.
Осмоляльность плазмы = 2(Na+К) + (мочевина+глюкоза)/0,93=мосмоль/л
Осмолярность плазмы (ОП) = 2(Na+К) + (мочевина+глюкоза) = 285-295 мосм/кг
ОНМК по ишемическому типу
Вместо вступления. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний находится в развитых странах на первом месте, это ни для кого не секрет, так что в каком стационаре бы вы не работали вы можете встретить (и скорее всего, встретите) пациентов с ишемическим инсультом. В конце статьи файл с набором протоколов коррекции всего и вся у пациентов с ОНМК, протоколов и прочего, даже мысли по нейропротекции есть.
Факторы риска стресс-повреждений желудка
Со ссылкой на нац.руководство, друзья:
1. ИВЛ более 48 часов
2. Коагулопатия
3. Острая печеночная недостаточность
4. Выраженная артериальная гипотензия и шок
5. Сепсис
6. Хроническая почечная недостаточность
7. Алкоголизм
8. Лечение ГКС
9. Длительная назогастральная интубация
10. Тяжелая ЧМТ
11. Ожоги более 30% площади поверхности тела
Клинический случай: Быстрая последовательная индукция у пациента с трахеостомическим отверстием.
Подготовка включает в себе стандартный мониторинг, проверку наркозного аппарата, ларингоскопа, ЭТТ и оборудования для альтернативных доступов к дыхательным путям.
Пациент 67 лет попадает на операционный стол в связи со срочной лапаротомией: перфорация тонкой после операции Гартмана. Трахеостомическое отверстие осталось после операции по поводу рака гортани в 1988 году.
Клинический случай: Пациент высокого риска и большая абдоминальная операция.
Пациентка 74 лет с известным анамнезом ИБС: ПИКС (q-ИМ передней стенки левого желудочка от 2010г), гипертонической болезнью IIIст., риск ССО 4. ЦВБ. ДЭ II ст. (ОНМК в вертебробазилярном бассейне от 2008г). Предстоит операция по поводу рака прямой кишки, а точнее внутрибрюшная резекция. Пациентка осмотрена терапевтом, кардиологом, неврологом, противопоказаний к оперативному лечению эти специалисты не выявили. На ЭХО-КГ фракция выброса 45%. Звучит вроде неплохо.
Anaesthetic Crisis Manual
Возрадуйтесь, братцы, ведь теперь можно распечатать «Руководство по критическим ситуациям в анестезиологии» и повесить в операционной. Зачем? — спросите вы.
Отвечаю.
Всегда под рукой — раз.
Можно лупить им хирургов с криком «Schneller!» — два.
Круто выглядит — это три.
Моя бабушка рыдала узнав, что ЭТО можно скачать.
Так чего ты ждешь?!
Anaesthetic Crisis Manual
PS. Естественно, добавлено к разделу книги.
Как наука победила боль
В самой середине осени 16 октября проходит главный профессиональный праздник для врачей анестезиологов-реаниматологов (World Anesthesia Day). В 2014 исполняется 168 лет с памятной даты: зубной врач Томас Мортон провел операцию под эфирным наркозом.
Уильям Томас Грин Мортон родился 9 августа 1819 года в штате Массачусетс. По образованию был хирургом, стоматологом. В течение длительного времени он проводил эксперименты с закисью азота, после чего переключился на эфир.
30 сентября 1846 года пациент Эбен Фрост мучился интенсивной зубной болью и обратился к нашему герою. Это был шанс, который упустить было нельзя, и результат превзошел все ожидания – очнувшись от ингаляционной анестезии эфиром, Фрост сообщил, что не чувствовал боли.
16 октября 1846 года перед собранием докторов и студентов Мортон продемонстрировал эффект анестезии публично, усыпив пациента Гилберта Эббота, после чего тому была удалена опухоль, находившаяся на шее.
К сожалению, путь Мортона закончился крайне печально, он скончался в июле 1868 года, не дожив до 49 лет. О последних днях первого из анестезиологов написано немало, и Вы можете почитать о них в свободном доступе.
На могиле есть надпись: здесь похоронен Уильям Томас Грин Мортон – изобретатель метода обезболивания. До него испокон веков всякая операция была мучением, а он устранил страдания оперируемых, и с этого времени наука победила боль.