На основании: Marik P., Bellomo R. A rational approach to fluid therapy in sepsis. BrJAnaesth. 2016 Mar;116(3):339-49. doi: 10.1093/bja/aev349. Epub 2015 Oct 27.

Агрессивная инфузионная терапия, направленная на поддержание ЦВД на уровне более 8 mmHg, ранее выдвигалась в качестве стандарта оказания медицинской помощи при лечении пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Однако все больше работ указывает, что подобный подход не улучшает исходы.

С точки зрения патофизиологии сепсис характеризуется вазоплегией на фоне потери артериального тонуса, венодилятацией и секвестрацией крови в ёмкостных сосудах, изменением функции желудочков, сопровождающейся снижением податливости и ответа на преднагрузку.

Эти данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов с сепсисом «плохо» реагируют на агрессивную инфузионную терапию (являются нереспондерами). Жидкость секвестируется в тканях, что приводит к отекам в жизненно важных органах, увеличивая риск полиорганной недостаточности, а значимого прироста АД не наблюдается.

Первичная инфузионной терапия должна быть ограничена у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, контролироваться при помощи прикроватной эхокардиографии, оценивая гемодинамические реакции на введение жидкости.

Рекомендуется раннее назначение норадреналина, который увеличивает преднагрузку, повышает системное сосудистое сопротивление и сердечный выброс.

На основании: Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810.

В 1991 году согласительная конференция разработала исходные определения, которые строились на мнении, что сепсис развивается в результате системного воспалительного ответа хозяина на инфекцию (Systemic inflammatory response syndrome или SIRS) или ССВО (Синдром системного воспалительного ответа).

Сепсис – это наличие двух или более признаков ССВО + очаг инфекции.

Тяжелый сепсис – это сепсис, осложнившийся развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Септический шок — вызванная сепсисом гипотензия, рефрактерная к адекватной инфузионной терапии. Читать далее →

Главное. Изменилось отношение к коллоидам, особенно к считавшимся ранее относительно безопасными препаратам ГЭК.

Синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала и желатина в повседневной медицинской практике использоваться не должны [Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.].

При критических состояниях: раствор ГЭК должен применяться только в случае, если применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии недостаточно. После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Лечащий врач должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив соотношение «польза/риск» при применении данного продукта. ГЭК можно применять только, если гиповолемия была предварительно подтверждена у пациента положительной пробой на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначают наименьшую возможную дозу. Инфузионные растворы ГЭК применять не следует:у пациентов с сепсисом;у пациентов с почечной недостаточностью (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме >2 мг/дл (>177 мкмоль/л) или у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии); у пациентов с тяжелым нарушением функции печени [Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала"]. Читать далее →

В этой статье не рассматриваются препараты крови (для этого нужен цикл статей по клинической трансфузиологии) и препараты для парентерального питания (они будут рассмотрены в одной из следующих статей по инфузионной терапии). И, конечно, невозможно упомянуть все существующие растворы, особенно кристаллоиды и коллоиды, на рынке их все больше и больше. Читать далее →

Суточная потребность в жидкости для пациента рассчитывается, как 30-40мл на кг веса в сутки. Таким образом, для пациента 70кг необходимо 2100 – 2800 мл/сутки. Другая формула выглядит немного сложнее, «первые» 10 кг веса пациента = 40мл/час, «вторые» 10 кг = 20мл/час, остальной вес из расчета 10кг=10мл/час. Для пациента 70кг выходит 110мл/час, за сутки 2640 мл.

Сравним со здоровым человеком, который выпивает 1200мл, с едой – еще 1000мл, эндогенная вода — 300мл. 2500мл/сутки в среднем.

Потери: диурез 0,5-1мл/кг/час. Наш 70кг парень теряет с мочой 840 – 1680. В среднем у здорового человека 1500мл/сутки. Потери со стулом – 50 – 200 мл/сутки.

Испарения с кожи – 500 мл при нормальной температуре тела. При лихорадке пациент теряет еще 500мл за каждый градус свыше 38. Читать далее →

Кровообращение – непрерывный процесс циркуляции неоднородной жидкости – крови в замкнутой системе полостей под действием сокращений миокарда. Кровь, будучи суспензией клеток, является типичной неньютоновской жидкостью.

Применительно к гемодинамике основные свойства крови – это ОЦК, т.е. активный объем крови и реология, т.е. ее вязкость, текучесть.

В норме ОЦК можно рассчитать как 6,5% массы тела у женщин и 7% массы тела у мужчин. Таким образом, в среднем у мужчин ОЦК 5-6 литров, у женщин 4-5 литров.

ОЦК распределяется неравномерно: артериальная часть составляет 15-20%, капиллярная – 5-7,5%, венозная – до 70%. Примечательно, что при быстром введении инфузионной среды 98-99% ее объема распределяется в венозном русле, в то время как в артериальном – лишь 1-2%. Симпатический вазомоторный контроль гладкомышечных элементов стенки венул и мелких вен обеспечивает «подстройку» под ОЦК. Первый ответ на гиповолемию – это активная констрикция мелких вен и пассивное спадение крупных вен, этот механизм столь совершенен, что позволяет компенсировать потерю до 10% ОЦК. Читать далее →

Преамбула, друзья. Не зря статья носит столь неопределённое название, ведь с инфузионной терапией понятно далеко не все. Как сказал один уважаемый лектор –  это «выстрел в темноту». Хорошая метафора, емкая и сильная, все то, что нужно молодому врачу, чтобы запутаться еще сильнее.

Все мы знаем, что инфузионная терапия – это внутривенное введение растворов с целью коррекции водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса, восполнения ОЦК, дезинтоксикации и т.д.

Кроме того, не секрет, что инфузионная терапия – это еще и «прокапаться», «поставьте капалку, чтоб катетер не тромбанул», «надо б долить пациента, давление низковато», ну и тому подобные перлы. Инфузионная терапия применяется в ходе операции и анестезии, лечении в реанимации, и после перевода на отделение. Пациенты дневного стационара, и те приходят на капельницы. Лечение пневмонии – инфузионная терапия, панкреатита – инфузионная терапия, бронхиальной астмы – инфузионная терапия, тяжелой сочетанной травмы, ожоговой болезни, гиповолемического шока, инсульта, полинейропатии и прочая, и прочая – все это инфузионная терапия. Но это разная инфузионная терапия: разные катетеры, разные растворы, разная скорость введения, разный объем и т.д. Я прекрасно понимаю, что вы чувствуете эту разницу: пожилому пациенту с ХСН немного, а вот этому молодому с перитонитом назначим хорошенько объема. А из каких растворов будет состоять этот объём? А почему именно этот раствор? Сколько точно? Почему? Скорость введения? Читать далее →

Миастения (лат. myasthenia gravis) — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, при котором происходит выработка антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны и характеризующееся патологически быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.

Характерно, что на КТ головного мозга изменения в вилочковой железе наблюдаются у 60% пациентов, а у трети обнаруживается тимома.

Заболевание описано Е. Уиллисом в 1672 году, в 1960 выделены антитела (Straussetal.), а аутоиммунное происхождение доказано в опыте на кроликах (Patrick, Lindstrom). Читать далее →

А знаете ли вы, что у 75% пациентов при поступлении в ОРИТ уровень глюкозы более 6.1ммоль/л [1]? Гипергликемия – как много в этом слове для сердца реаниматолога слилось.

Стрессовая гипергликемия может возникнуть у пациентов не болеющих сахарным диабетом в ответ на системное повреждение – ожоговая болезнь, сепсис, тяжелая травма, инфаркт миокарда, инсульт, после хирургических вмешательств и т.д. Патогенез основывается на повышении уровня контринсулярных гормонов, особенно провоспалительных цитокинов; снижение секреции инсулина, развитии инсулинорезистентности; активации липолиза, протеолиза, гиперкатаболизме. Читать далее →

Поговорим, немного о простом, из-за непонимания которого, порой сложно принимать тактические решения.
Итак, анатомическое мертвое пространство (АМП) — это совокупный объем дыхательных путей, не участвующих в газообмене между вдыхаемым и альвеолярным газами. Таким образом, величина анатомического мертвого пространства равна объему проксимальной части дыхательных путей, где состав вдыхаемого газа сохраняется неизменным (носовая и ротовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи и бронхиолы). В условиях нормочастотной вентиляции в среднем у взрослого человека АМП равняется
150-200 ml (2ml/kg).
Альвеолярное мертвое пространство — альвеолы, выключенные из газообмена, например которые вентилируются, но не перфузируются (ТЭЛА). Читать далее →

100mg преднизолона эквивалентны: 16mg дексаметазона; 400mg гидрокортизона; 500mg кортизона; 80mg метилпреднизолона, 13,3 mg бетаметазона; 80 mg триамцинолона.

Схема анамнеза AMPLE:

Allergies — аллергологический анамнез, непереносимость препаратов;

Medication — лекарственные препараты, принимаемые пациентом на постоянной основе;

Past medical hystory — сопутствующие заболевания;

Last meal — последний прием пищи;

Events — события, послужившие/предшествовавшие получению травмы, ухудшению состояния и т.д.