Кетамин: полвека в практике

Кетамин — антагонист NMDA-рецепторов, по химическому строению сходен к фенилциклидином. Представляет собой рацемическую смесь S(+) и R(-) энантиомеров. Как и другие аналоги фенилциклидина, проявляет антагонизм к возбуждающему нейромедиатору глутамату. Изомеры кетамина неравнозначны: S(+) примерно в 3 раза мощнее, реже вызывает острые психомоторные нарушения, кроме того, клиренс, объем распределения и интенсивность метаболизма выше. Это отражает различное сродство изомеров к хиральным рецепторам и ферментам.

Кетамин

В ЦНС глутамат высвобождается нервными окончаниями контикостриальной зоны и играет роль центрального нейромедиатора. Опосредованная глутаматом нервная передача в задних рогах спинного мозга участвует в трансмиссии ноцицептивных импульсов по спиноталамическим проводящих путях. Действие кетамина на этом уровне вызывает «диссоциативную» анестезию. Препарат, кроме того, вызывает анальгезию (антиноцицептивное действие) достаточную для небольших-средних вмешательств. Читать далее

Панкреатит и панкреонекроз.

Поджелудочная железа (лат. páncreas) — орган пищеварительной системы; крупная железа, обладающая внешней и внутренней секреции. Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена участвуя в регуляции гормонального фона.

Острый панкреатит – остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежит некробиоз панкреоцитов и ферментативная аутоагрессия с последующим некрозом, дистрофией железы и зачастую присоединением вторичной бактериальной флоры. Острый панкреатит занимает третье место по частоте встречаемости среди пациентов хирургического профиля (около 8 % пациентов). Читать далее

Миастения для реаниматолога и анестезиолога

Миастения (лат. myasthenia gravis) — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, при котором происходит выработка антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны и характеризующееся патологически быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.

Характерно, что на КТ головного мозга изменения в вилочковой железе наблюдаются у 60% пациентов, а у трети обнаруживается тимома.

Заболевание описано Е. Уиллисом в 1672 году, в 1960 выделены антитела (Straussetal.), а аутоиммунное происхождение доказано в опыте на кроликах (Patrick, Lindstrom). Читать далее

Гипергликемия при критических состояниях

А знаете ли вы, что у 75% пациентов при поступлении в ОРИТ уровень глюкозы более 6.1ммоль/л [1]? Гипергликемия – как много в этом слове для сердца реаниматолога слилось.

Стрессовая гипергликемия может возникнуть у пациентов не болеющих сахарным диабетом в ответ на системное повреждение – ожоговая болезнь, сепсис, тяжелая травма, инфаркт миокарда, инсульт, после хирургических вмешательств и т.д. Патогенез основывается на повышении уровня контринсулярных гормонов, особенно провоспалительных цитокинов; снижение секреции инсулина, развитии инсулинорезистентности; активации липолиза, протеолиза, гиперкатаболизме. Читать далее

Доказательная медицина

Не знаю как вы, я вот вечно забываю эти мантры из доказательной медицины, так что вот они.

Классы рекомендаций:

Класс I — Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны; Читать далее

Внелегочные эффекты гиперкапнии

D.A. Kregenow and E.R. Swenson

Органы и системы Основные эффекты
ЦНС Стимуляция дыхания
Общая анестезия при высоких значениях
Церебральная вазодилатация
Увеличение ВЧД
Усиление симпатической и ослабление парасимпатической активности
Сердечно-сосудистая система Прямое действие
∙ ухудшает сократимость сердечной мышцы и гладкой сосудистой мускулатуры.
∙ системная вазодилатация и уменьшение постнагрузки
∙ увеличивает ЧСС
Кровь Небольшое увеличение концентрации гемоглобина
Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо
Подавление высвобождения эритропоэтина
Почки Усиление секреции протонов и реабсорбции бикарбонатов
При высоких уровнях адренергическая вазоконстрикция
Усиление реабсорбции натрия
Небольшая гиперкалийемия
Клеточный метаболизм Уменьшает потребление кислорода
Нарушает энергетический метаболизм клетки
Увеличение образования молочной кислоты и кетоновых тел

 

 

ИВЛ, мертвое пространство и гиперкапния

Поговорим, немного о простом, из-за непонимания которого, порой сложно принимать тактические решения.
TRIO2Итак, анатомическое мертвое пространство (АМП) — это совокупный объем дыхательных путей, не участвующих в газообмене между вдыхаемым и альвеолярным газами. Таким образом, величина анатомического мертвого пространства равна объему проксимальной части дыхательных путей, где состав вдыхаемого газа сохраняется неизменным (носовая и ротовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи и бронхиолы). В условиях нормочастотной вентиляции в среднем у взрослого человека АМП равняется
150-200 ml (2ml/kg).
Альвеолярное мертвое пространство — альвеолы, выключенные из газообмена, например которые вентилируются, но не перфузируются (ТЭЛА). Читать далее

СЛР 2015

Протокол СЛР 2015 несет ряд изменений и уточнений, как для профессионалов, так и для непрофессиональных реаниматоров, сам краткий обзор можно скачать в конце статьи. Мы пройдемся по самым важным пунктам для врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей иных экстренных служб. В конце документа немного об ОКС.
1. Подтверждена измененная последовательность реанимационных мероприятий для одного реаниматора C-A-B.
2. Глубина вдавливаний грудной клетки должна быть не менее 5 см, но не более 6 см.
3. Подтверждена частота вдавливаний грудной клетки: 100-120 в минуту.
4. Интервалы между компрессиями грудной клетки не должны составлять более 10 секунд.
5. Для заинтубированных пациентов частота дыхания – 10 в минуту (каждые 6 секунд).
6. Для упрощения протокола вазопрессин исключен из реанимационных мероприятий, поскольку не дает преимуществ в сравнении с адреналином.
7. EtCO2 у заинтубированных пациентов может использоваться как прогностический фактор безуспешной реанимации. Так, недостижение уровня EtCO2 более 10 mmHg в течение 20 минут ассоциировано с крайне низкой выживаемостью.

СЛР 2015

Шкалы

Набор будет дополняться актуальными шкалами для оценки всего и вся.

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS): оценка седации/возбуждения в ОРИТ.

Оценка Поведение, глубина седации
+4 Агрессивен (чрезмерно агрессивен, буйный, непосредственная опасность для персонала)
+3 Очень ажитирован (повреждает и удаляет дренажи и катетеры, агрессивен)
+2 Ажитирован (частые нецеленаправленные движения, борется с вентилятором)
+1 Беспокойный (встревоженный, но движения не агрессивны)
0 Бодрствует и спокоен
-1 Сонный (бодрствование неполное, открывает глаза и удерживает зрительный контакт в ответ на голос в течение более 10 секунд)
-2 Легкая седация (бодрствование краткое, зрительный контакт в ответ на голос менее 10 секунд)
-3 Умеренная седация (движение или открывание глаз на голос, но взгляд не фиксирует — отсутствие зрительного контакта)
-4 Глубокая седация (нет ответа на голос, но сохранены движения или открывание глаз на физическую стимуляцию)
-5 Не разбудить (нет ответа на голос или физические раздражители)

Читать далее

Размеры LMA

Номер Пациент Вес, кг Объем воздуха, мл
1 Ребёнок До 5 4
1,5 Ребёнок 5-10 7
2 Ребёнок 10-20 10
2,5 Ребёнок 20-30 14
3 Ребёнок 30-50 20
4 Взрослый 50-70 30
5 Взрослый 70-100 40
6 Взрослый Более 100 50

Разговоры о ТЭЛА для анестезиолога-реаниматолога.

Тромбоэмболия лёгочной артерии — это окклюзия лёгочной артерии или ее ветвей эмболом, состоящим из тромботических масс. Одна из наиболее частых причин внезапной смерти, причем смертность напрямую зависит от калибра окклюзированного сосуда, в среднем составляя 30%. Несмотря на распространенность, диагностика ТЭЛА затруднена отсутствием патогномоничных симптомов, подтверждение диагноза требует высокотехнологичных методов.

Читать далее

Конференция

Мое выступление в рамках XII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» в славном городе Геленджик 18 мая 2015.

Можно ли моделировать ответ кровообращения на общую анестезию

Методика быстрой последовательной индукции

Метод был описан несколько ранее в контексте клинического случая, теперь о самой методике. Способ экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей в интенсивной терапии, экстренной анестезиологии, особенно у пациентов с полным желудком.

1. Преоксигенация осуществляется спонтанным дыханием пациента газовой смесью с высоким содержание кислорода (согласно рекомендациям ФАР FiO2 > 0,8 способствует удлинению интервала апноэ без гипоксии, профилактирует образование ателектазов). Для нитрогенизации здоровых лёгких достаточно 4 глубоких вдохов, при различной патологии для этого может потребоваться 3 — 5 минут. Читать далее

Периоперационная ишемия миокарда

Пожилой возраст, травматичность операции, наличие ИБС (а то и ПИКС) в анамнезе и еще целое море факторов, которые могут вызвать эпизод ишемии миокарда в ходе операции. А могут и не вызвать. А могут спровоцировать развитие периоперационного инфаркта миокарда, что целиком и полностью будет трактовано, как вина анестезиолога со всеми вытекающими.

И так, ничто не предвещало беды, но монитор в самом разгаре гастрэктомии сообщает об отклонении сегмента ST, нестабильности гемодинамики, тахикардии. Что предпринять?

Читать далее

Анафилаксия на операционном столе

Грозное и почти непредсказуемое осложнение, способное привести к летальному исходу у пациентов всех возрастных групп при любых манипуляциях. Не будем ходить вокруг да около, механизм аллергических реакций давно не секрет и неплохо описан в учебнике по патофизиологии.

И так, плановая операция. Сладко зевает операционная сестра, за окном поют весенние птахи, вы вводите молодому и почти здоровому пациенту «любой препарат», и проблемы не заставят себя ждать.

Читать далее

Формулы

Далее немного полезных (а, возможно, не очень) формул и их практическое применение.

Клиренс креатинина = (140 — возраст) х вес / 72 х креатинин плазмы, формула еще умножается на 0,85 для женщин = 90 и более мл/мин.

Осмоляльность — это количество осмотически активных частиц в 1000 г воды в растворе (единицы измерения — мосмоль/кг), тогда как осмолярность — это количество осмотически активных частиц в единице объема раствора (единицы измерения — мосмоль/л). Значительную часть объема плазмы составляют белки, поэтому ее осмоляльность обычно выше, чем осмолярность.

Осмоляльность плазмы = 2(Na+К) + (мочевина+глюкоза)/0,93=мосмоль/л

Осмолярность плазмы (ОП) = 2(Na+К) + (мочевина+глюкоза) = 285-295 мосм/кг

Читать далее

ОНМК по ишемическому типу

Вместо вступления. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний находится в развитых странах на первом месте, это ни для кого не секрет, так что в каком стационаре бы вы не работали вы можете встретить (и скорее всего, встретите)  пациентов с ишемическим инсультом. В конце статьи файл с набором протоколов коррекции всего и вся у пациентов с ОНМК, протоколов и прочего, даже мысли по нейропротекции есть.

Читать далее

Факторы риска стресс-повреждений желудка

Со ссылкой на нац.руководство, друзья:

1. ИВЛ более 48 часов
2. Коагулопатия
3. Острая печеночная недостаточность
4. Выраженная артериальная гипотензия и шок
5. Сепсис
6. Хроническая почечная недостаточность
7. Алкоголизм
8. Лечение ГКС
9. Длительная назогастральная интубация
10. Тяжелая ЧМТ
11. Ожоги более 30% площади поверхности тела

Клинический случай: Быстрая последовательная индукция у пациента с трахеостомическим отверстием.

Подготовка включает в себе стандартный мониторинг, проверку наркозного аппарата, ларингоскопа, ЭТТ и оборудования для альтернативных доступов к дыхательным путям.

Пациент 67 лет попадает на операционный стол в связи со срочной лапаротомией: перфорация тонкой после операции Гартмана. Трахеостомическое отверстие осталось после операции по поводу рака гортани в 1988 году.

Читать далее

Клинический случай: Пациент высокого риска и большая абдоминальная операция.

Пациентка 74 лет с известным анамнезом ИБС: ПИКС (q-ИМ передней стенки левого желудочка от 2010г), гипертонической болезнью IIIст., риск ССО 4. ЦВБ. ДЭ II ст. (ОНМК в вертебробазилярном бассейне от 2008г). Предстоит операция по поводу рака прямой кишки, а точнее внутрибрюшная резекция. Пациентка осмотрена терапевтом, кардиологом, неврологом, противопоказаний к оперативному лечению эти специалисты не выявили. На ЭХО-КГ фракция выброса 45%. Звучит вроде неплохо.

Читать далее

Anaesthetic Crisis Manual

Возрадуйтесь, братцы, ведь теперь можно распечатать «Руководство по критическим ситуациям в анестезиологии» и повесить в операционной. Зачем? — спросите вы.
Отвечаю.
Всегда под рукой — раз.
Можно лупить им хирургов с криком «Schneller!» — два.
Круто выглядит — это три.
Моя бабушка рыдала узнав, что ЭТО можно скачать.
Так чего ты ждешь?!
Anaesthetic Crisis Manual
Schneller!
PS. Естественно, добавлено к разделу книги.

Как наука победила боль

В самой середине осени 16 октября проходит главный профессиональный праздник для врачей анестезиологов-реаниматологов (World Anesthesia Day). В 2014 исполняется 168 лет с памятной даты: зубной врач Томас Мортон провел операцию под эфирным наркозом.
Уильям Томас Грин Мортон родился 9 августа 1819 года в штате Массачусетс. По образованию был хирургом, стоматологом. В течение длительного времени он проводил эксперименты с закисью азота, после чего переключился на эфир.
30 сентября 1846 года пациент Эбен Фрост мучился интенсивной зубной болью и обратился к нашему герою. Это был шанс, который упустить было нельзя, и результат превзошел все ожидания – очнувшись от ингаляционной анестезии эфиром, Фрост сообщил, что не чувствовал боли.
16 октября 1846 года перед собранием докторов и студентов Мортон продемонстрировал эффект анестезии публично, усыпив пациента Гилберта Эббота, после чего тому была удалена опухоль, находившаяся на шее.
К сожалению, путь Мортона закончился крайне печально, он скончался в июле 1868 года, не дожив до 49 лет. О последних днях первого из анестезиологов написано немало, и Вы можете почитать о них в свободном доступе.
На могиле есть надпись: здесь похоронен Уильям Томас Грин Мортон – изобретатель метода обезболивания. До него испокон веков всякая операция была мучением, а он устранил страдания оперируемых, и с этого времени наука победила боль.